防止早期溶栓失败的辅助药物治疗

孙凌雪

摘要:在溶栓治疗的同时，辅以氧自由基清除剂、钙拮抗剂、血管紧张转换酶抑制剂、抗血小板药物、抗凝药物、镁剂等药物，可减少梗塞蔓延和再梗的发生，提高溶栓效果。

关键词: 急性心肌梗塞 溶栓疗法 冠脉再灌注 氧自由基

前言： 急性心肌梗死(AMI)是指在冠状动脉粥样硬化病变基础上，冠脉内继发血栓，或冠脉形成严重痉挛，导致冠脉完全或几乎完全闭塞，引起心肌急性缺血性坏死［1］ 。AMI 发病急骤，患者主要表现为剧烈胸痛、发热、白细胞计数增多、心肌酶学改变以及一系列心电图改变，并可诱发心律失常、休克或心力衰竭等，死亡率极高。有报道显示［2］ ，全球每年有 1 700 万人死于心血管疾病，其中一半以上死于心肌梗死，是威胁人类健康的主要疾病之一。基于冠状动脉发生病变情况，冠脉痉挛过于严重，很容易使冠脉呈现出闭塞症状，最终导致心肌缺血，从而造成急性心肌梗死。急性心肌梗死发病速度较快，会增加包细胞，出现剧烈胸痛的症状，具有较高的死亡率。相关数据表明，已经有越来越多的人死于心血管疾病，出现心肌梗死症状的患者占有心血管疾病死亡率的一半以上，对人们的生命安全造成了严重的威胁。冠状动脉造影术( CAG) 、冠状动脉旁路移植术及冠脉内溶栓疗法的开展证实冠脉血栓形成是造成急性心肌梗死( AMI) 的直接原因。一系列大规模随机双盲临床试验结果表明, AMI 药物溶栓治疗与安慰剂对比可明显提高梗死相关血管( IRA) 的再灌注、降低病死率。如何进一步提高溶栓疗效、减少副反应是目前倍受关注的课题。尽管各类溶栓指南中均将 PCI 作为心肌梗死的首选治疗方案，但鉴于我国现阶段医疗条件的限制，溶栓作为治疗 AMI 的有效手段，还是多数基层医疗机构 AMI 的主要治疗方法。虽然现阶段投入临床使用的溶栓药物种类繁多，但目前使用的溶栓药物大都存在半衰期短、毒副作用大、价格昂贵等缺点。急性心肌梗死(AMI) 早期再灌注治疗的目标是及早达到和维持心肌组织的正常血流灌注。直接经皮冠脉介人(PCI) 可能是达到上述目标的最好方法，但只能用于少数病人，且有其自身的局限性。溶栓仍然是目前最常用的再灌注疗法，可疗效不能令人满意。AMI后再灌注越早病人获益越大急性心肌梗塞，特别是心前壁、下壁梗塞很容易造成严重泵衰竭、心源性休克及心脏结构破裂。早期溶栓、冠脉再灌注是唯一被证实能可靠的减少心梗范围的主要治疗手段。但是溶栓后又可能残留较重的血管狭窄，甚至出现血管再闭塞，对心肌产生一些不良作用，从而导致溶栓失败。造成溶栓失败的原因是血流再灌注的损伤。对缺血心肌作再灌注可引起氧自由基的大量释放，后者引起对细胞膜的损伤。为了提高急性心肌梗塞溶栓效果，防止治疗后发生再次梗死，增加血管再通率，在溶栓治疗的同时，辅助一些有效的抗心肌缺血再灌注损伤的药物是十分必要的。

1. 氧自由基清除剂

1. 地奥心血康

地奥心血康通过维持细胞膜Na⁺-K⁺-ATP酶活性，提高超氧歧化酶(SOD)水平，减少氧化过脂质，而在一定程度上保持心肌细胞膜结构的完整性，保持心肌细胞结构和功能。从而在溶栓治疗的同时，辅以地奥心血康，可挽救再灌注对心肌造成的损害，提高溶栓疗法的成功率。

2. 维生素C、维生素E

维生素C是某些酶的组成成分，直接参与体内氧化还原及羟化反应。维生素C可保护机体免受内源性氧自由基的损伤。吸收后的维生素C不仅存在于细胞外，也存在于细胞内。因此，维生素C在细胞内外均有清除氧自由基和脂质过氧化的作用。大剂量维生素C能防止再灌注损伤的心律失常，且不影响血压和心律。维生素E也是一个很强的氧自由基清除剂，与维生素C合用有协同作用。

2. Ca²⁺拮抗剂

心肌缺血缺氧时，细胞内游离钙浓度增加，心肌收缩力会大大降低，有时伴有心肌收缩力的丧失。在心肌缺血时，细胞内游离钙浓度增加，Ca²⁺可激活黄嘌呤氧化酶活性，加强了黄嘌呤氧化酶生成氧自由基的途径，而氧自由基引起的膜脂质过氧化，又促使膜对Ca²⁺的通透性增加，进一步加剧细胞内Ca²⁺聚集，加快细胞内一系列病理改变。因而可以认为，心肌细胞内Ca²⁺超载和氧自由基产物增加，是心肌损伤的原因。钙拮抗剂通过降低缺血时心肌对氧的要求，能够间接减少再灌注时的自由基损伤。

3. 血管紧张素转换酶抑制剂

急性心肌梗塞早期，交感神经系统、肾素血管紧张素系统激活，促使心肌耗氧量增加，冠脉收缩，导致心肌缺血加重，心肌梗塞范围扩大，伸展和恶性心律失常的发生，且血管紧张素Ⅱ（ATⅡ）能直接损害心肌。急性心梗早期应用血管紧张素转换酶抑制剂能缩小梗塞范围，增加心肌做工，并减少梗塞的伸展和恶性心律失常的发生，对防止左室重构导致的心脏破裂尤为有利。血管紧张素转换酶抑制剂还能血栓素A

₂(TXA₂)的合成，并能清除氧自由基。与溶栓药物合用，能减轻再灌注损害。

4. 抗血小板药物

内皮细胞损伤导致血小板粘附与聚集，释放TXA₂、5羟色胺、血小板激活因子及二磷酸腺苷（ADP）等活性物质，溶栓药物如链激酶（SK）等亦激活血小板，促使血小板释放TXA₂等物质，可增加溶栓效果，延迟和防止冠脉再闭塞。溶栓药物SK与阿司匹林联用，抑制血小板聚集和对抗血栓形成，从而提高溶栓效果，明显降低急性心梗患者的死亡率。阿司匹林，所有STEMI患者，只要没有禁忌证，立即嚼服阿司匹林300mg，此后应当长期服用阿司匹林，75～160mg/d.阿司匹林过敏者，氯吡格雷替代。因胃肠道损伤不能耐受者，建议给予质子泵抑制剂（PPI）联合阿司匹林。目前常用的ADP受体拮抗剂有氯吡格雷和噻氯匹定，但噻氯匹定粒细胞减少症和血小板减少症的发生率高于氯吡格雷，不作为首选药物。

5. 抗凝药物

溶栓后再通的冠状动脉由于内皮细胞受损，可重新激活凝血系统，使凝血酶生成增多，导致新血栓形成，引起冠脉再闭塞。因此，溶栓的同时辅以静脉肝素，可明显提高溶栓效果，提高冠脉再通率，减少左室壁血栓形成，降低死亡率。应用特异性纤溶酶原激活剂（如阿替普酶、瑞替普酶）治疗时，普通肝素剂量：溶栓前给予冲击量60U/kg（最大量4000U），溶栓后给予每小时12U/kg（最大量1000U/h），将活化部分凝血活酶时间（APTT）调整至50～70s，持续48h。使用肝素期间应当每天监测血小板计数，避免肝素诱导的血小板减少症。

6. Mg²⁺剂药物

镁作为一种天然的Ca²⁺拮抗剂，在心肌缺血再灌注后，可见其在心肌的含量明显降低；对缺血心肌进行高镁再灌注，发现其对灌注损伤有防止作用。此外，镁对心肌细胞电生理有稳定作用，是一种很有希望的心肌保护剂。

参考文献

1 .王忠明，戴萌，王淑萍，等． 急性心肌梗死溶栓药物的再灌注治疗新

进展［J］． 中国医药导刊，2013，15(10):1669 －1670

2. 肖成祖． 溶栓新药尿激酶原治疗急性心肌梗死的研究进展和探讨

［J］． 医学研究杂志，2011，40(1): 5 －8

3.李杨等 《新药与临床》1994.13（2）:77

4.吕宝经 《维生素C与冠心病》《国外医学心血管疾病分册》1994 21（1）：3

5.袁思荣等 《临床心血管病杂志》1994,10（1）：35