急性前壁心肌梗死合并阵发性完全性房室传导性阻滞、心室停搏1例

李迎春

摘要：急性心肌梗死常常合并各种心律失常的发生，通常急性下壁心肌梗死多合并缓慢型心律失常，急性前壁心肌梗死多合并室性心律失常。急性前壁心肌梗死并发完全性房室传导阻滞发生中仅占2.5%。由于阵发性房室传导阻滞有着间歇性、无规律发作的独特特点，临床常常因证据不易捕获而导致漏诊，最终发生心脏停跳、猝死等严重后果。本文报告一例急性前壁心肌梗死并发阵发性完全房室传导阻滞、心室停搏的病例，强调对急性前壁心肌梗死合并完全右束支病人需提高对此类传导阻滞高危人群的识别能力，警惕双束支阻滞剂及阵发性完全房室传导阻滞的发生，以免造成严重后果。

【关键词】急性心肌梗死 阵发性完全房室传导阻滞 右束支传导阻滞 心室停搏

急性心肌梗死是心内科常见的最危重的疾病之一，由于心肌梗死的病变血管、病变部位、病变程度的不同，导致患者临床表现急合并症的发生也各不相同。通常急性下壁心肌梗死多合并缓慢型心律失常，如房室传导阻滞等。其中完全性房室传导阻滞（CAVB）发生相对较少，总的发生率约5%。急性下壁心肌梗死并发完全性房室传导阻滞发生率约9.4%，而在前壁心肌梗死中仅占2.5%。【1】现将我院1例患者急性前壁心肌梗死并发阵发性房室传导阻滞报道如下。

1. 临床资料：男性 72岁，本 次以“间断胸痛4天”为主诉于2021-10-21日入院。4天前患者出现活动后心前区闷痛，向后背部放散，胸痛发作时伴有胸闷、气短，头晕，无大汗，无恶心呕吐，无意识障碍，持续约10分钟左右可自行缓解，症状反复。1天前就诊当地金州区第三人民医院查心电图：窦性心律，完全右束支传导阻滞，ST-T各导改变，肌钙蛋白T：0.95ng/ml，初步诊断为冠心病 ACS为进一步诊治要求我院就诊。患者病来胸痛缓解，无胸闷气短及呼吸困难，无晕厥黑矇；无发冷发热，无咳嗽咳痰；无头痛头晕，无呕血黑便，饮食睡眠尚可。既往否认高血压、糖尿病病史，否认其他疾病史。有吸烟史50年，每日约10支，未戒烟，无饮酒史；否认家族性遗传病史。入院体格检查： T：36.3℃，P：62次/分，R：20次/分，Bp:137/80mmHg，BMI：21.6Kg/m²。神志清晰，精神不振，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心率62次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部柔软，无压痛，双下肢无水肿。入院心电图：窦性心律，完全右束支传导阻滞，Ⅲ、avF小Q波，I AVL V1-V6 ST段上抬0.05-0.3mv，胸导T波倒置。

图1 入院心电图

入院急查BNP+心梗三项(快速检测):Tn-I 9.17ng/mL，CK-MB 44.17ng/mL，MYO 104.87ng/ml，NT-proBNP 2208.08pg/ml，血常规、肾功、离子、血糖、凝血五项大致正常。心脏彩超+EF：左室壁节段性室壁运动异常，左室室壁瘤，室间隔基底部增厚，主动脉瓣钙化二、三尖瓣反流（轻度），左室收缩舒张功能减低，EF：46%。胸部CT：双肺多发气肿，右肺下叶磨玻璃影，双肺多发索条影，主动脉钙化，左侧胸膜增厚伴钙化。入院初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性前间壁前壁心肌梗死 Killip分级1级 心律失常 完全右束支传导阻滞 右肺结节。患者入院后胸痛缓解，给予阿司匹林、替格瑞洛双联抗血小板聚集、低分子肝素抗凝，阿托伐他汀调脂、硝酸酯扩冠、厄贝沙坦片改善左室心肌重构、抑酸、保护胃黏膜等治疗。患者于入院当夜略感头晕，心电图检查为CRBBB+左前半，

图2 入院当夜心电图

持续心电监护发现有阵发性三度房室传导阻滞，R-R间歇长达9秒以上，患者无阿斯发作。 图3 入院当夜心电监护图阵发完全房室传导阻滞

考虑患者有心脏停跳猝死相关风险，遂急诊冠脉造影检查及临时起搏器植入治疗。冠状动脉造影显示：LM无狭窄。LAD发出D后次全闭塞，TIMI血流1级，D近段局限性50%狭窄；LCA及其分支无狭窄，TIMI血流3级；RCA粗大，无狭窄，TIMI血流3级，分支无狭窄。于LAD开口至近段病变植入心跃4.0*24mm支架1枚，保留临时起搏器。 图4急诊及PCI术后冠脉造影

术后患者安返病房，查体：Bp95/70mmHg，神志清，呼吸平稳，双肺听诊未及啰音，心律齐，心率75次/分。患者自觉症状较好，次日复查Tn-I 8.59ng/mL，NT-proBNP 1038.84pg/ml，肾功(急检):肌酐 62umol/L↓，钠 136mmol/L↓。术后持续心电监护24小时示患者未再出现长R-R间歇，复查心电图：完全右束支传导阻滞，左前半消失，撤除临时起搏器。

图5 PCI术后36小时心电图

患者住院治疗7天，出院前复查动态心电图回报：24小时总心率111313次，平均心率78次/分，最慢心率64次/分，最快心率103次/分，未见大于2.5秒停搏，窦性心律，偶发房性早搏217个（部分成对），短阵房性心动过速（1阵），偶发室性早搏4个，完全性右束支阻滞，持续性ST-T改变。目前出院后1个月随访患者无胸痛无黑曚晕厥。

2. 讨论：急性心肌梗死时出现完全房室传导阻滞可以分别发生在房室结、希氏束、双侧束支水平（希氏束以下），也可以出现多重阻滞。在心脏解剖上，右束支血供主要来自ＬＡＤ的第一间隔支，其下２／３部分无双重血液供应，易发生缺血性损伤。左束支主支短而粗，由ＬＡＤ和ＲＣＡ双重血液供应。左前分支主要血供为ＬＡＤ的第一间隔支，特别易受到缺血或梗死影响。左后分支近侧部分由房室结动脉和ＬＡＤ的间隔支供血，远侧部分有来自前或后间隔支动脉双重血供【2】。第一间隔支对房室传导极为重要，因此前壁ＡＭＩ阻滞部位常见于双侧束支水平。本例患者急性前壁心肌梗死的罪犯血管为前降支近端，影响了第一间隔支的血供，入院心电图即为CRBBB，V1、V2有Q波。患者入院当夜心电图表现为CRBBB+左前半双束支阻滞，夜间心电监护有阵发三度房室传导阻滞。给于血运重建后未再发生完全房室传导阻滞，考虑PAVB的发生与急性心肌梗死缺血、夜间迷走张力增高等多因素相关。

阵发性完全性房室传导阻滞是指突然发生的持续 数秒至数天所有窦性P波均不能顺传心室，且符合完全性房室传导阻滞的诊断标准，同时多伴有短暂性心室停搏现 象。有文献认为连续 6 个 P 波顺传受阻，即房 室传导比例≥7∶1 传导，确定为阵发性三度 AVB【3】。电生理检查提示阵发性完全房室传导阻滞者合并束支传导阻滞的阻滞点多位于希浦氏系统，将来发生完全性房室传导阻滞概率更高，晕厥甚至猝死风险高。【4】由于阵发性完全性房室阻滞是一种比较独特而危险的房室传导阻滞，在房窒传导恢复或次级起搏点产生逸搏之前，常有一段心室停搏时期，容易发生血流动力学障碍，出现猝死等严重后果。【5】另外阵发性完全性房室阻滞在其没有发生阻滞时其房室传导和QRS波形态均是正常的，其发生是间歇性的，不易捕获到房室阻滞的证据，具有不可预测性，故诊断相对困难；如果心肌缺少稳定的有效逸搏位点，则发生猝死的风险非常高。解决的关键在于临时起搏器保护下尽早血运重建【6】。

临床当前壁心肌梗死合并右束支、双束支阻滞往往提示冠状动脉病变严重、复杂，容易出现恶性心律失常、猝死等并发征。急性心肌梗死期间双束支阻滞进展为完全性房室传导阻滞的发生率较高，右束支伴左前分支阻滞达24%-43%，且预后较差【7】。针对本例患者，提醒临床医生对急性前壁心肌梗死伴右束支阻滞时应引起足够重视，是阵发性房室传导阻滞发生的高危人群，特别是患者胸痛缓解临床症状不十分典型时，临床医生容易忽视。而夜间迷走张力增高时更容易发生，早期必须持续心电监护24-72小时，要提高警惕、早期识别致命心律失常的发生。

【1】【2】 储光，张国兵，张锋等.急性前壁心肌梗死合并完全性房室传导阻滞的冠状动脉造影特点[J].临床心血管病杂志2011，27

【3】汪佳丽 余莉芳，阵发性三度房室传导阻滞伴心室停搏2例[J].心电与循环 2020,39,1

【4】宋洪勇 殷召 刘利峰等 阵发性高度及完全房室传导阻滞的临床及电生理特点[J]. 中国循证心血管医学杂志 2021.1.第13卷第1期，

【5】佟彦庆 裴汉军 霍经纬等. 反复晕厥合并急性前壁心肌梗死1例[J] 临床心电学杂志2016，06，第25卷第3期

【6】.Afridi I，Granybum PA，Panza JA，et a1．Myocardialviability during dobutamine echocardiography predicts survival in patients with coronary artery disease and severe left ventricular dysfunction[J]．J Am Coll Cardiol，1998，32(4)：921—926．

【7】郭继鸿 许原等.《心电图学》2007.9

作者联系方式：李迎春 辽宁省大连市金州区第一人民医院斯大林路683号 心内科 116100

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