程宪文老师从本虚标实论证胸痹的学术思想

王晓东 指导老师：程宪文

摘要：

随着现代人生活方式的改变及社会老龄化，胸痹的发病率较古代有较大幅度的增加。程宪文老师在内科临床中结合现代人的生活方式、心理特征总结胸痹的现代病机以本虚标实为主，胸痹多为年老体衰，病位在心，但多与肝脾肾的气血阴阳不足相关。标实多为痰、瘀、滞、寒所致。治疗原则上虚证以补气、理脾、补肾、助阳、滋阴为主。治标以治疗痰阻、血瘀、气滞、寒邪为主。临床取得了良好的疗效。本文就程宪文老师关于胸痹的学术思想及临床经验进行总结。

程宪文老师是黑龙江省省级龙江名医，黑龙江省第三届名中医。从事中医临床教学工作30余年，多年来勤耕于临床，同时又博学古籍，采各家之所长，具有丰富的临床经验及较高的理论水平。多年来医治了大量疑难杂症病人，深受患者爱戴和信任，在广大群众中享有较高的声誉。以下对程宪文老师在胸痹的辩证论证方面的学术思想进行总结和归纳。

胸痹是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病。《金匮要略》正式提出胸痹的名称，进行了专门的论述，且把病因病机归纳为“阳微阴弦”，即上焦阳气不足，下焦阴寒气盛，认为乃本虚标实之证。

程宪文老师总结古人经验结合自己的临床实践，并提出了胸痹的病理性质为本虚标实，虚实夹杂。程师认为胸痹与年老体弱，饮食、情志失节、寒邪入侵等因素有关;主要病理机制表现为心脉痹阻。程宪文老师认为辨证首先辨别虚实，分清标本。标实为瘀血、寒凝、痰浊、气滞，痹阻胸阳。本虚有气虚、阴伤、阳衰及气阴两虚，阴阳两虚等；

一、关于胸痹本虚标实的病因病机分析：

（一）程师认为胸痹病位于心，但与肝、脾、肾等脏器联系紧密。

1、胸痹临床症状与肝的关系：胸痹的主要症状是胸痛、胸闷憋气、心悸，根据临床主症特征以及兼症的分析，发现大致可归为两大组。(1)以憋闷为主：表现为胸痛不剧，胸闷憋气较重，伴胁肋胀痛，根据脏腑经络理论分析，产生本组症状的原因在于肝之疏泄不及，而致肝气郁结，心气心血亦为之郁阻所致。(2)以疼痛为主组：表现为胸中烦热或咽中灼热而胸痛，胸痛较剧，向两胁走窜或放射，或过怒突发心胸剧痛。根据脏腑经络理论分析，以上症状出现的原因在于肝之疏泄过度，素体刚悍，心阴易亏，七情过激，则肝气失其冲和上升之性而反上逆为患。

2、胸痹与肾的关系
　　关元胸痹病的发病原因，“诸心痛者，皆少阴厥气上冲也”，“肾病者…虚则胸中痛”，“肾气不足胸中痛”，均认为胸痹的发生与肾脏虚弱有较大关系。肾虚不能藏精，濡养心脉，精不化气，不能熏肤充身泽毛，温煦机体，护卫肌表，机体就容易感受阴寒之邪，使心脉痹阻，气血运行不畅，胸痹由此发生。

3、胸痹与脾的关系

“内伤脾胃, 百病由生”。程师认为胸痹的发生、发展、转 归、预后与脾胃的功能状态密切相关。若肥甘无度, 饥饱不调, 情志过极, 劳逸过度, 致使脾胃损伤, 气虚无以上奉, 则宗 气匮乏, 久则心阳虚衰; 血亏无以灌注, 则血脉不充, 脉道滞 涩, 久则脉络不通;

（二）程师认为胸痹的标实多与痰阻、血瘀、气滞、寒邪入侵相关。在冠心病早期、中期以痰证常见，晚期以瘀血维多。随着人们生活水平提高，饮食结构的改变，生活起居的好逸恶劳，加之气候环境的恶化，使冠心病的中医症候分类发生了变化，痰瘀证比例日渐增加，其易于瘀血互结。

二、胸痹的基本治疗

程师认为基于本病病机为本虚标实，虚实夹杂，发作期以标实为主，缓解期以本虚为主的特点。其治疗原则应先治其标，后治其本，先从祛邪人手，然后再予扶正，必要时可根据虚实标本的主次，兼顾同治。

1. 调整脏腑功能失调（本虚为主）：

1、益气补肾通宣法：用于心肾气虚，心脉瘀阻证，症见胸痛胸闷，心悸气短，遇劳即发，神疲自汗，面色或苍黄，舌暗或有瘀斑，脉弱无力或结代。方药：黄芪、太子参、白术、茯苓、丹参、升麻、柴胡、功劳叶、仙鹤草。加减：心悸气短甚者加珍珠母、生龙牡；自汗甚者加糯稻根、浮小麦；胸胁胀满或胀痛加青陈皮。

2、养阴柔肝法：用于肝心阴虚络脉不和证，症见胸痛胸闷，心悸不宁，少寐多梦，两目干涩或头晕目眩，耳鸣耳聋，口干咽干，舌红少苔，脉弦细。方药：白芍、炒枣仁、枸杞、何首乌、麦冬、五味子、丹参、龟板、生龙牡、生熟地。加减：若阴虚内热，口苦目赤口舌生疮加栀子、黄芩；干咳无痰者加天冬、沙参；腰膝酸软者加菟丝子、桑寄生、杜仲。

3、调脾养血法: 适于气血亏虚所致胸痹。症见胸部隐痛, 劳心后尤甚, 兼见心悸怔忡, 胸闷气短, 头晕目眩, 夜来失眠, 唇甲色淡, 舌淡或淡晦暗, 苔薄白, 脉细弱或结代。治以调脾养 血法, 方投归脾汤加减。药用黄芪、当归、白芍、龙眼肉、炒枣 仁、党参、茯苓、枳壳、生姜、大枣。如舌有瘀点, 瘀血明显者, 加 桃仁、红花、川芎、丹参

4、温阳理中法: 适用于中阳虚寒所致胸痹。症见胸部猝 然疼痛, 因感受寒冷而发或加重, 其痛如绞, 兼见形寒肢冷, 心悸气短, 脘腹冷痛, 大便稀溏, 小便清长, 舌淡暗苔白, 脉沉迟。 治以温阳理中法, 方投附子子理中汤加味。药用党参、白术、干 姜、桂枝、小茴香、高良姜、半夏、甘草等。

2. 针对痰、瘀、滞、火、寒等（标实）进行治疗

1 理气宽胸法：主治气滞证。用于肝郁气滞心脉不畅证，症见胸闷憋气，胸痛不甚，善太息，嗳气，情志抑郁，食少纳呆，舌质偏暗，脉弦。方药：柴胡、赤芍、白芍、枳壳、川楝子、元胡、陈皮、郁金、菖蒲、合欢皮。加减：食少纳呆甚者加鸡内金、砂仁；心中烦热加栀子、黄芩。

2. 活血理气法：主治血瘀证。用于肝郁血瘀胸痹络阻证，症见胸痛痛处固定，胸痛彻背，背痛彻心，胸胁刺痛，胸闷心悸，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结代。方药：当归、生地、桃仁、红花、丹参、枳壳、赤芍、川芎、柴胡、牛膝、香附、旋覆花。加减：若心烦不寐者加生龙牡、合欢皮；

3、清心泻火通脉法：主治心火上炎证。用于心肝火旺、冲逆扰心证。方药：山栀、丹皮、黄芩、川楝子、黄连、生地、生龙牡、丹参、赤芍。加减：大便秘结甚者加全瓜蒌、酒川军；口渴口干甚者加生石膏、知母；口舌生疮者加莲子心或用冰硼散。

4、通阳散寒、祛痰开痹法。主治寒邪及寒痰入侵。寒邪及寒痰痹阻胸脉或虚或实。其核心症状为：胸闷痛，甚则胸痛彻背，痛势剧烈，遇寒加重，得温则减，心悸怔忡，舌质淡胖，苔白滑，脉沉弦滑。当以散寒泻实为主：通阳散寒、祛痰开痹，治以瓜蒌薤白半夏汤加郁金，枳实增其行气化痰之力，再加桂枝通其心阳消除痰浊之痹阻。

综上，程宪文老师认为胸痹辩证重在辨虚实，再具体辨虚实的病机。辨虚证是注意和肾、脾、肝的关系，注意辨明阴阳气血的失调。辨实证时注意辨清气滞、痰阻、血瘀、寒凝等以何者为主。注意虚实之间的相互影响及转化的关系。治疗上程师在虚证方面以益气、温阳、养阴、调脾、补中为主要大法，同时针对合并的标实进行治疗。实证方面以理气、活血、化湿、泻火、散寒、祛痰为治则，同时也兼顾的所存在的虚证治疗。

程宪文老师是中医医者的优秀代表，具有丰富的临床经验，高深的理论功底，高尚的医德。并且贯通古今，形成了独特的学术思想，需要我们认真学习、继承、整理，并将其发扬光大。

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