创新思路做好“信用+”文章着力构建医保基金监管新格局

黄宪峰 于建军

摘要：为了有效确保各个医疗机构遵纪守法、规范运营，杜绝各种违法乱纪的先行者，多个省市都积极出台了相关医疗保障创新管理的意见和政策。要求各医疗机构需要创新管理服务模式，将传统的监管和社会信用体系进行融合，并制定政务服务、信用评价、行政处罚等措施，以此构建基于信用+”的医保基金监管新模式，打造新格局，确保各个医疗机构医保基金的高效、稳定、长久运行。在此基础上医疗机构和药店都需要明确自身职责，签订医保信用承诺书，提高自身的信用水平，以此科学落实以上工作。

关键词：创新；信用+”，构建；医保基金；监管

引言：

自成立以来，文登区医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，按照市局《医疗保障信用体系建设工作方案》和文登区《2020年全区社会信用体系建设工作要点》等文件和会议要求，从理念、机制、应用、宣传等四个关键层面入手，创新思路、强化措施，扎实推进医保信用体系建设，加快构建基层医保治理新格局，取得了初步成效。

一、抓好理念层面创新，坚持全面融合、一体推进。理念决定思路、思路决定出路。为引导干部职工解放思想、提高认识，实现信用建设与业务工作全方位融合、一体化推进，在指导思想上，提出要做好“党建+、信用+、协同+”等五篇文章的工作思路，把信用做为医保治理体系创新的关键来抓，强化架构设计、集中攻坚突破。在组织领导上，成立工作专班加强调度，明确专人具体负责，保证工作顺利推进，并率先组织开展了信用数据归集、信用承诺签字等工作。目前，已经在医保局、各公立医疗机构、各连锁药店成立了信用议事会，具体负责信用奖惩认定；确定了信用采集员，负责信用案例的动态采集；定点机构、医保医师（药师护师）、医保经办人员等承诺覆盖面达到99%以上。在制度建设上，参照市局和区信用中心的相关文件，研究细化了《医保信用体系建设工作方案》、《医保信用“红黑名单”管理办法》、《信用分级管理办法》和《评价评分标准》等一系列的配套制度和细由，为医保信用工作有序开展提供了保障。

二、抓好机制层面创新，坚持内外联动、协同推进。建立医保信用体系，创新机制是关键。着眼于构建“内部联动、外部协同”的医保信用管理格局，重点做了两方面的工作：一是完善内部联动机制。要求局机关各个科室和服务中心，都要研究运用信用手段改进管理、优化服务，实现信用管理与业务工作的无缝对接。比如在基金征缴环节，对缴纳医保的单位和个人进行信用评价；在基金监管环节，对定点医药机构履行协议情况进行信用考核，将违规机构、医保医师、经办人员及参保人纳入信用积分管理，列入“黑名单”的实行联合惩戒；在药械招采环节，将合同履行、药款清欠等情况纳入信用管理；在业务经办环节，梳理了包括异地转诊备案、生育津贴申领、参保单位增减员等四大类18项业务，全部实行承诺办理、容缺办理、网上办理，加快实现内部业务流程的信用全覆盖。二是建立外部协同机制。研究制定了《关于对医疗保险领域失信责任主体实施联合惩戒的合作备忘录》，与区组织、发改、人社、工信、财政、卫健、市场监管等17个单位，建立了跨部门失信联合惩戒机制，采取限制招录失信人为公务员或事业单位工作人员、不得参加文明单位和道德模范评选表彰、限制失信企业作为供应商参加政府采购活动等22项措施，打击医保领域违法违规失信行为，提高医保信用的覆盖面和影响力。

三、抓好应用层面创新，坚持奖惩并重、双向推进。医保信用影响力来自结果的运用。本照激励与惩戒并重原则，凡是能与信用评价挂钩的工作都建立挂钩机制，综合运用“奖”与“罚”、“促”与“压”两方面的措施手段，强化信用评价结果的应用，营造守信光荣、失信可耻的氛围，提高信用管理的实效性。惩戒方面，重点解决“压力传导到人”的问题。就是在医保基金监管、药械招采、意外伤害认定等工作中，除了将信用与单位（科室）挂钩外，重点落实针对相关责任人的信用扣分机制，尽可能把违规责任、信用扣分落实到人，提高个人的违规成本，强化处罚的警示作用。目前已将7起案件的信用扣分落实到人，其中意外伤害涉嫌骗保3人、药店违规问题涉及3人、天福社区卫生服务中心违规问题涉及1人。激励方面，重点解决“信用转化为利”的问题，根据医保局工作职责，编制了信用惠民措施清单：如信易批方面，凡信用达到AA级以上的单位和个人，在大厅办理医保业务可享受容缺受理，缺少的材料可待今后方便时提供。信易医方面，凡信用达到AAA级的个人，在燕喜堂药店所有门店购药享受蓝标8折优惠。信易惠方面，优秀医保医师、疫情防控先进单位和个人实行信用加分，纳入职称评聘赋分，实现医保信用与个人利益挂钩。信易免方面，凡严格履行协议、信用达到AA级以上的医院、药店、诊所，可减少日常检查频次；向区医保局申请办理业务，可开辟“绿色通道”，给予优先办理；市、区医保局评先表彰享受优先待遇。信易贷方面，与工商银行文登支行联手推动业务创新，在全市率先推出“医保信用贷”：凡医保基金回款稳定、年医保回款额20万以上、无不良或异常信用记录、规范执行医保协议、信用等级AA级以上的定点医药机构，工商银行文登支行予以发放经营贷款，其中医院贷款额度为上年度医保报销金额的60%，药店贷款额度为上年度医保收入的100%或经营收入的50%。目前，已有三家定点机构申请了医保信用贷，其中文登区人民医院获得5000万元的授信额度，到位贷款2165万元，有效缓解了资金压力。

四、抓好宣传层面创新，坚持点面结合、多维推进。着眼于营造“知信、用信、守信”的浓厚氛围，坚持多渠道、多维度开展医保信用宣传。“点”上，重点加大对定点医药机构的宣传力度，采取“医保微讲堂”进医院、选出5家定点机构作为信用“五进”示范点、举办信用进医药机构专题培训班、下发《医保定点医药机构问题提醒单》等措施，点对点抓好医保信用进医院、进药店工作，已印发17期问题提醒单，在20多家医院举办了“医保大讲堂”，5家药店成为文登首批信用示范点。“面”上，充分利用融媒体、公众号、户外大屏、普法宣传栏等各种途径，加强社会面上医保政策和诚信宣传，并参与了全区集中治理诚信缺失突出问题提升全社会诚信水平新闻发布会，开展了“打击欺诈骗保维护基金安全集中宣传月”活动，发放《医疗保障基金使用监督管理条例》《医保政策问答》等宣传资料45000多本，举办政策法规培训50多场次，进一步提高了经办人员和参保人的守信意识。

我们将进一步建立完善医疗保障信用承诺、信用评价、信用奖惩、信用宣教等机制，打造“信用医保”新品牌，开创医保治理新局面。

五、结束语

总之，为了有效应用医疗保障局提出的信用+”医保基金管理模式，各医院需要做好医药服务、业务办理、待遇申请等工作，将其作为核心任务。在此过程中需要更新理念，实现多方面推动，创新机制，通过内外联动，协同推进信用+”医保基金保障工作，并做好该模式的应用创新工作，完善奖惩机制，有效提高保障水平，最终确保医保基金信用等级的提升。

参考文献

[1] 张玥. 蒲江县医保局多举措构建基金监管新格局[J]. 四川劳动保障, 2022(2):1.

[2] 吴群红, 康正, 郝艳华,等. 多维视角下医保基金监管治理创新综合分析框架构建[J]. 中国医院管理, 2021, 41(11):6.

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