1例ECMO联合CRRT治疗儿童暴发性心肌炎1例的护理体会

吴家彩，戴涛 (通讯作者 )*

610041

【摘要】总结1例ECMO联合CRRT治疗儿童暴发性心肌炎患儿的护理经验。护理要点：ECMO和CRRT循环支持及管道护理；出入量管理；并发症的预防；防压力性损伤及坠床管理。经过36天的精心治疗与护理，患儿病情平稳出院。

【关键词】ECMO；儿童；护理；

暴发性心肌炎的特征是突发性和严重性弥漫性心脏炎症，起病急，病情凶险，常由于广泛性心肌急性损伤 、缺血 、坏死导致严重心律失常、心力衰竭、心源性休克和阿斯综合征[2] ，通常会因心源性休克或多器官系统衰竭而导致死亡[1]，病死率几乎100 %[2]。ECMO是有效的循环辅助方法同时具有呼吸支持功能，能够快速改善失代偿期心功能不全的患者低氧血症和循环状态[3]。我科2022年2月收治1例ECMO联合CRRT治疗儿童暴发性心肌炎的患儿，现将护理体会汇报如下：

病例介绍；患儿因“哭闹后意识障碍，伴全身湿冷、面色苍白半天”入院。入院诊断：1．暴发性心肌炎；2．心源性休克；3．阿斯综合征。入院后予气管插管呼吸机辅助通气，行ECMO心肺支持，左西孟旦＋肾上腺素改善循环，甲泼尼龙抗炎，多次输注红细胞、血小板、白蛋白、丙种球蛋白支持，纠正内环境紊乱，奥美拉唑护胃，大剂量维生素C、磷酸肌酸保护心肌细胞。期间患儿出现体温升高，监测PCT明显增高，先后予头孢曲松、头孢他啶＋万古霉素、美罗培南＋万古霉素防治细菌感染，伏立康唑、米卡芬净防治真菌感染。期间监测心肌损伤cTnI最高＞50ug／L。经积极治疗后，ECMO流量参数需求逐渐降低，予撤离ECMO支持，并予红细胞输注、肾上腺素泵入改善循环。期间患儿出现反复一过性心律失常（频发室性早搏二联律、三联律），完善动态心电图1．基础心率：窦性心律不齐；2．房性早搏：10次／24小时；3．室性早搏：3998次／24小时，占总心搏数3.2％，配对间期较短，单发室性早搏3998次。室性早搏二联律544次／24小时，室性早搏三联律26次／24小时；4．异常Q波（V1呈qR，V2呈QRs，V3呈qrs型）；5．ST段改变（V1-V3 ST段逐渐向上抬高0.05-0.1mv）；6．QT间期稍延长；7．NN间期标准差38ms。可自行恢复，后未再发作。经积极治疗后肺部感染、出血症状好转，有创呼吸机参数需求逐渐降低，有自主呼吸，予拔除气管导管改经鼻高流量辅助通气，渐过渡为鼻导管吸氧。住院期间予特级护理，监测动脉血气分析，积极抗感染，祛痰，经过36天的治疗和护理，患儿好转出院。

护理：1、加强ECMO和CRRT循环支持及管道护理：该患儿ECMO管道采取右侧颈部置管，CRRT采取左侧股静脉置管，均予血浆预充，顺利启动和运行。运行过程中采用保护性肺通气方法，每小时动脉血气分析，关注电解质平衡。右侧桡动脉建立有创动脉血压监测，防止低血压发生。2小时检查导管接口是否紧密，膜前负压<30mmHg，膜后正压不超过300mmHg，监测氧合器出入口压力和动脉管路压力，防止阻塞，打折引起灌注不畅。患儿长期卧床，Q2H翻身 ，导管处予人工皮隔离，3M弹力胶布固定，应用抬高平台法防止受压部位及骨龙凸处压力性损伤。监测肢端皮肤颜色，温度，动脉搏动强弱，尤以置管侧肢体为主，并与对侧肢体相比较，防深静脉血栓形成。护理操作集中进行，减少刺激，严格执行无菌操作，防止血源性感染。该患者行ECMO治疗5天，未发生异常情况。2、出入量管理：ECMO代替患儿心肺功能，使患儿心肺得到休息而恢复正常。因此减轻心肺负担尤为重要，该患儿Q2H总结并记录出入量，输液速度维持在3-5ml/kg。建立中心静脉通道，持续泵入镇静镇痛药物。住院36天，精心护理下，该患儿出入量及电解质维持在正常范围内。3、并发症的预防：每小时观察尿量及颜色，检查患儿皮肤有无出血点，防溶血及出血；吸痰时维持负压以能吸出痰液的最小压力为宜。每班检查四肢肢端循环，予有创动脉导管通路校零，防深静脉血栓形成。每小时评估患儿的意识 、瞳孔、肌力，防止脑疝发生。及时倾倒呼吸机管路冷凝水，关注实验室及影像学检查，防止VAP的发生。该患儿安置在负压病室，每日空气消毒2h，减少人员走动；每天更换 ECMO穿刺管处敷料，专职医生和护士监护，住院期间未见并发症及感染的发生。4、体温管理：每4小时测体温1次，发热时每小时侧体温1次，观察患儿精神反应及肢端循环。38.5摄氏度以下，我们通过改善患儿舒适度为标准进行降温，体温在38.5℃以上时，予管喂退热药进行降温。加强抗生素的应用，病初患儿反复发热，经积极处理和精心护理后，体温维持在正常范围内。5、防压力性损伤及坠床管理：该患儿在入院时及住院期间病情变化时，应用儿童跌到风险评估量表和Braden Q压疮评估量表进行压力性损伤及坠床的评分并护理。跌到风险评估量表评7~11分为低风险，≥12分为高风险。该患儿评分为15分，Braden Q压疮评估量表评分在22-25分轻度危险；在17-21分中度危险；≤16分高度危险。该患儿评分为14分。我们采取的措施为填写“跌倒预防措施记录单”，床头卡及腕带上标有高风险标识，做好班班交接、巡视及翻身。保证病房适宜的温湿度。每日进行晨晚间护理，加强口腔及各管道护理。定时翻身，尾骶部、足跟处、肩胛部用人工皮缓解压力。该患儿住院期间头部骨龙凸处有1cmx1cm大小压力性损伤，经加强翻身后好转。

6 、加强营养：该患儿病初饮食为禁食，予静脉高营养治疗，后期予高热量、高蛋白、高维生素饮食，增强体质，提高组织修复及抗感染能力。

小结：暴发性心肌炎急性期死亡风险极高，但若能在急性期存活，通常预后良好，较少遗留后遗症，ECMO的使用让心肺功能有足够的时间恢复，对于常规治疗失败的心力衰竭暴发性心肌炎患儿，应及时启动 ECMO，如安全渡过急性期，则可提高治愈率。ECMO是降低儿童暴发性心肌炎病死率的有效手段，能改善预后及生存质量[1]。

参考文献：

[1]胡 燕，王 春，王 静，郑贵浪，陈佩玲，孙跃玉，林晓源，刘晓冰，周成斌，郭予雄 ，体外膜氧合治疗儿童急性暴发性心肌炎的临床观察中国体外循环杂志 ２０２１ 年 ２ 月 ２８ 日第 １９ 卷第 １ 期 ，13

[2]周红 琴 ，林 夏琴 ，童祥飞，体外膜肺氧合治疗儿童暴发性心肌炎 1例 的护理 护理与康复 2012年 9月第 11卷第 9期900

[3]龙村，体外膜肺氧合循环支持专家共识，中国体外循环杂志 2014年 06月 15日第12卷第2期 ChinJECCVo1．12No．2June15，2014 ，65