静脉输液工具的选择及其影响因素的研究进展

吴静静

摘要：静脉输液是临床上常用的技术，输液工具的选择是保证静脉输液安全的重要环节，本文就输液工具的发展，静脉输液工具的种类，选择工具时的影响因素及新冠疫情下输液工具的选择进行综述，结合工作实践，提出了相关静脉输液工具选择合理化建议。

关键词：输液工具 ;影响因素 ;输液安全

静脉输液治疗是临床上药物治疗最常用的手段之一它具有给药快，治疗及时的优点。根据国内外的相关研究报道，81%的护士其工作时间的75%是用于静脉输液这项护理活动的^[1]。在住院的患者中73.35%的患者需要静脉输液^[2]。但长时间的反复穿刺可能造成静脉炎、静脉血管堵塞、静脉血管内膜受损、瘢痕等不同程度的损伤。为了减轻患者痛苦，减少静脉输液并发症，就要求医护人员在进行静脉输液治疗护理时要正确的判断患者的现实情况从而选择合适的静脉输液工具^[3]。静脉治疗护理技术操作规范，由中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会于2013年11月14日发布，自2014年5月1日起实施。规范中明确规定各类穿刺工具的使用标准及维护管理、静脉治疗相关并发症处理原则、职业防护等内容。同时以《Infusion Nursing Standards of Practice2016》(输液护理实践标准2016)为准则。INS为临床静脉工具选择提供了最佳询证证据，并提示护理人员选择真正适宜患者需求的血管通路装置需经多方衡量、综合评估^[4]。

1.静脉治疗

静脉治疗是通过静脉注入各种药物及血液制品，使其进入血液循环的治疗方法，包括静脉注射、静脉输液和静脉输血。静脉治疗是疾病治疗中最常用、最直接有效的临床治疗手段^[5]。被广泛应用于医院的医疗救助中，同时和每个人的生命安全息息相关^[6]。

2.静脉输液工具的发展

1656年英国医生Ksdoff和Robert用羽毛管为针头，将药物注入狗的静脉，是历史上首例建立静脉通路注入药物的行为。1957年，世界上出现了一次性头皮针。1964年，美国BD公司发明第一代静脉留置针，80年代中国开始应用静脉留置针。后来又陆续出现了CVC、PICC、PORT。从此静脉输液工具向着更安全更高效的目标发展^[7]。

3.血管通路器材的种类

3.1外周静脉通路器材

3.1.1头皮钢针是临床经常使用的建立静脉通道的材料，适用于输注刺激性小的药物，输液量少，2014年输液治疗护理实践中指出，头皮钢针可用于短期单次（＜4h）的静脉输液治疗^[8]，且输液时间在3天以内或单次抽血的患者。其方便简单，费用低廉，便于患者接受。但容易渗漏，无法保留，需重复穿刺，且患者活动受限。长时间使用头皮针可导致组织坏死^[9]。INS指南中指出“钢针零容忍”^[10],临床实践中绝大多数的医院都朝着“钢针零容忍”的方向发展。

3.1.2外周静脉留置针（PVC）

静脉留置针因其操作简单、留置时间长、无需反复穿刺等优点被广泛应用于临床各个科室^[11]。在国外接受静脉输液的住院患者中30%-80%使用留置针，在美国每年要使用3.3亿根^[12]。由于其保留时间长，不易渗漏，可以减轻患者频繁穿刺的痛苦，保护静脉。而且也适用于老人、儿童、躁动不安的患者，特别是危重症患者，可随时打开静脉通路，便于抢救。放置留置针可提高工作效率，减轻护士工作量^[13]。但其费用较头皮针稍贵，易堵塞，并且留置期间需要患者自身加强注意。

3.1.3中线导管（MC）

中线导管又被称为中等长度导管，经患者前臂肘窝置管到达近侧的腋静脉、头静脉或者贵要静脉，但导管尖端不会超过腋静脉，未到达中心静脉的导管装置。近年来，中线导管在内科、儿科以及急诊科等科室中得到了较多应用，效果满意^[14]。与静脉留置针相比较，中线导管留置时间明显延长，可以减少反复穿刺以及护理人员的工作量，还降低了药物外渗、静脉炎等并发症的发生率，同时中线导管的输液速度显著提高，在休克患者中可以进行快速补液治疗，从而改善患者预后^[15]。中线导管尖端位于患者的外周静脉，在穿刺之后无需使用超声或者X线进行导管尖端定位。但要注意中线导管的使用禁忌症，腐蚀性药物、发泡剂不能使用以及不可持续输注10%以上葡萄糖溶液；对于静脉炎造成损害者不可使用中线导管，以免加重损伤^[16]。

3.2中心静脉通路

3.2.1中心静脉导管（CVC）

CVC适用于重症急诊患者、大手术患者、需要测量CVP的患者等。由医生置管，穿刺部位为颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉。CVC可满患者较长时间的输液，但留置时间＜30天，且易感染^[17]。对于需多周期长期静脉输液治疗的肿瘤患者的治疗时间不适用，且不方便带管出院。

3.2.2经外周穿刺中心静脉导管（PICC）

PICC是临床使用较高的中心血管通路。它可以满足大部分患者的需要，PICC尖端置于中心静脉，血流量大，能迅速稀释药液，减少药物对血管壁的损伤和刺激，保护外周静脉，减轻患者痛苦

^[18]、留置时间长，最长可留置1年、患者活动方便、护理简便等特点^[19]。需由经过专门培训、具有资质的护士进行操作，无需缝针固定。但其费用高昂，且需要至少7天维护一次。有上腔静脉压迫综合征、接受乳腺根治术和腋下淋巴结清扫的术后患侧手臂，插管途径有放射史、血栓史、外科手术史等禁忌。

3.2.3完全植入式输液港（PORT）

是完全置入人体的闭合输液装置，包括尖端位于上腔静脉的导管部分及埋植于皮下的注射座^[20-21].port适用于需长期或重复静脉输注药物的患者，还可用于输注肠外营养、血制品及血液标本采集等。主要有供穿刺的注射座和静脉导管系统组成^[22]。但有菌血症或败血症的患者、对输液钢材料过敏、严重肺阻塞疾病的患者不宜置入输液港^[23-24]。

4.安全选择血管通路器材的影响因素

4.1评估患者

研究显示，70%的护士在选择输液工具时会受病人要求影响^[25]。住院患者在首次输液治疗实施前给予综合评估，患者的性别、年龄、文化程度、经济水平、疾病情况、心理状态、血管条件、预计输液时间、社会支持情况^[26]。

4.2药物因素评估

选择输液工具前充分了解治疗目的，评估药物的性质、PH、渗透压、输注持续时间、是否为脂溶性药物等。①随着溶液酸性增加，对静脉的损害也会相应增加。当两种化合物酸碱度不相容时药物会产生沉淀物堵塞血管。当药物PH值小于4.1或大于9.0会引起静脉内膜损伤^[27]。②药物渗透压对静脉的影响，研究证明任何液体和药物渗透压高于600mOsm/L,在外周静脉输注一天以内会导致化学性静脉炎，故而应使用中心静脉输入。如TPN渗透压1700-2200mOsm/L^[28]。③对血管内膜刺激的药物，如氯化钾。④药物外渗会导致组织坏死，如化疗药物。

4.3输液工具的评估

选择输液工具前充分评估穿刺工具的类型、对患者血管的影响、穿刺工具保留时间，附加装置的材料特性，与药物有无毒性反应，与药物的相容性^[29]。

4.4护理人员评估

4.4.1护士对各种药物选择何种输液工具认识不足，对输液工具的特点和穿刺维护技术不熟练，不正规甚至不了解，影响其为患者选择合适的输液工具^[30]。

4.4.2低年资和新职护士。对于低年资、新护士着重于知识的积累、基础知识的培训，对于高年资护士、骨干护士、可往专科护士方向培养，鼓励其参加省级、国家级专科护士培训^[31]，壮大专科护士队伍。护士从单纯的执行医嘱，转变为能主动评估输液患者的年龄、病情、药物性质及输液时间，合理选择输液工具^[32]。

4.4.3对于疑难的静脉通路选择，则是涉及多种治疗目的、多个科室的复杂决策，需要医务人员运用判断性思维和分析，对患者的情况进行正确的评估并做出选择^[33-34]。因此，静脉治疗护理多学科协作诊疗（MDT）的成立和运行成为能够有效保护血管通路，合理选择输液工具的必然趋势^[35]。

5.新型冠状病毒肺炎疫情下输液工具的选择

5.1输液工具选择有限 目前常用的输液工具中，头皮钢针不易留置，较少应用。静

留置针便于操作，但静脉留置针置于外周血管，易受药物影响产生静脉炎，新冠肺炎患者治疗时间长，留置针留置时间受限，反复穿刺易增加护理人员工作量，同时职业暴露风险增加^[36]。CVC、PICC、PORT穿刺需要专业技术人员完成，而疫情一线具备穿刺技术资质人员缺乏，且置管职业暴露风险高，这些因素都限制了护理人员对输液工具的选择和使用^[37]。

5.2输液工具评估 选择合适的输液工具，综合新冠肺炎治疗原则，治疗时长，静脉留置针是静脉治疗输液工具的首选，需要快速补液时，可考虑选择更大规格的留置针。针对血管条件差、输注渗透压超过900mOsm/L的液体药物及重症患者可考虑选择中心静脉导管^[38]。头皮钢针、PICC、PORT等输液工具，操作难度大、职业暴露风险、留置时长不做首优选择。但对于重症患者ECMO治疗时，再转流期间需要遵医嘱使用丙泊酚、爱可松、力月西、诺扬镇静镇痛，应选择中心静脉导管给药，便于持续给药及进行CVP监测^[39]。此外，可以选择红外血管成像仪进行辅助操作，提高穿刺成功率^[40]。

综上所述，输液工具的合理选择在静脉输液治疗工作中占据着重要的位置，与输液并发症的发生关系密切^[41-42]。在静脉输液的各个环节上，应全面评估患者的病情、血管条件，输注的药物、性质及时间，社会支持能力等，安全选择输液工具^[43]。护理人员在静脉治疗中，是执行者也是操作者。合理选择静脉输液工具，必须全面掌握药物特性和更多更先进的静疗知识。同时，护患沟通，共同决策，选择正确的输液工具，才能有效减少药物渗出外渗及静脉炎等并发症的发生，减轻患者痛苦，保证输液治疗安全^[44]。

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