洁净手术部改造的全过程管理

黄超妮

【摘要】随着医疗技术不断发展，现有手术室不能满足使用要求，本文从设计、施工、管理等多方面进行总结，为当前日益增加的手术室改造项目提供参考。

【关键字】洁净手术部改造、施工管理

随着医疗水平不断发展,医疗技术日新月异对医院建筑提出了新的要求，很多手术室存在平面布局不合理，手术室面积较小，手术室装饰材料、设备陈旧，洁净物品收纳空间不足，手术室装备与飞速发展的医疗技术装备不匹配，手术部现有数据管理能力无法适应医院的信息化建设发展等一系列问题。还有些医院利用存量用房改造成洁净手术部，实现功能调整、 满足学科发展。本文以上海某三甲医院手术室改造为实例，从设计、施工、管理等多方面进行总结，为当前日益增加的手术室改造项目提供参考。

一、工程概况

本次改造将门诊医技综合楼16层原ICU区域改造为7间万级手术室，并对医疗辅房、办公后勤辅房进行扩容。为最大限度提供医疗使用面积，本项目采用单通道平面布局形式，其中2间为模组可移动手术室。

二、改造目的及预期

（一）手术室平面布局的选择

1、现今手术室布局主要有以下几种形式：

手术室布局形式	定义	特点
手术室前单走廊（单通道形式）	整个手术部仅设置单一通道，将手术后的污物就地打包密封处理后，可进入此通道	1、医疗使用面积大，公共区域面积小 2、单通道具有人流、物流的路线短 3、术后污物要求在手术室内完成 就地密闭处理、通过走廊以最短的路线由专用污物梯运出
手术室前后双走廊（双通道形式）	即进手术室前后均设通道。将医务人员、患者、洁净物品供应的路线与术手术后的污物路线分开	1、术后污物就地尽快处理（污染不扩散），通过外廊由专用污物梯运出，不干扰其它任何流线。 2、医护人员、无菌物品、病人通过前走廊进入手术室，与污物流线完全隔绝。 3、污物流线人员不得跨区域穿越。
中心无菌走廊（中心供应型/中心岛）	集中供应无菌物品的中心无菌通道，手术室围绕无菌通道布置，医务人员、患者、污物从外走道进出。	1、将与手术切口直接接触的无菌物品（如灭菌后敷料和器械）优先考虑， 是最洁净的，其它人流与物流都不能干扰无菌物品流线。 2、污物最容易引起感染，术后污物就地处理（污染不扩散），以最短的路线运出（尽可能缩小污染范围），不得干扰其它流线 3、医护人员洗手消毒后直接进入手术室，其它流线不得干扰。
带前室手术室(三前室）	在污物回收型的布局上增加了手术室的前室	医护及洁净物品、患者、污物分别设置独立前室进出 1、病人前室可以进行麻醉准备及复苏，术后 2、在污物后室内就地密闭术后污物处理 3、医护人员经过刷手间洗手消毒后进入手术室 4、污物处置过程不影响手术换台时间，工作效率高 5、模块化布局，每个手术室形成一个独立单元

2、洁净手术部改造项目布局的选择

根据《医院洁净手术部建筑技术规范》2013版规定：“洁净手术部的内部平面和洁净区走廊应在手术室前单走廊、手术室前后双走廊、纵横多走廊、集中供应无菌物品的中心无菌走廊（即中心岛）和各手术室带前室等形式中选用；应符合洁净手术部卫生学要求，并应按实际需要选用手术室围护结构的设计方式，最大限度地利用建筑面积。”随着医疗技术日新月异的发展，万级腔镜手术基本普及，百级骨科、脑外、心脏手术，数字一体化、复合、达芬奇手术室也发展迅速，手术室内的设备越来越多，对手术室使用面积提出了更高的要求。万级手术室合理使用净面积约为“40平”左右，千级手术室合理使用净面积约为“48平”左右，百级手术室合理使用净面积约为“55平”左右。

手术室面积指标的硬性要求，与改、扩建项目既有建筑内有限空间形成了鲜明的矛盾对比。本项目由于原有空间的限制，采用单通道手术室布局可减少污物走道，节余的面积可用于手术室，能有效解决这一矛盾。

采用单通道手术室布局，手术后污物的处理非常重要，要求污物必须在手术室/前室内密闭处理后，装入密闭转运车内，送至中心供应室。装载术后污物的密闭小车，送至供应室卸载后，小车经真空灭菌器灭菌处理，再装载灭菌后洁净物品送至洁净手术部。卸载洁净物品后的密闭小车，存放在洁净走道内，待装载术后污物，循环使用。

（二）模组可移动手术室

   本项目有两间采取模组可移动手术室，装配式大凹手术室将手术室內空间进行模块划分，这些模块和多管道系统结合，将所有不同的管线在手术室的任何位置统一循环安放，可充分利用围护结构，扩大使用空间，最大限度地增加室内面积的有效使用率，避免在手术中因手术装备及相关器具占用有效的使用面积，造成移动障碍。可以根据使用者的实际需求及不同手术类型调整工作环境，灵活变化墙体各种器具的位置，无须开墙施工，这样的变化可以在24小时内完成。

（三）数字化、信息化手术室

数字化、信息化技术正在医院建筑中积极推进，手术室作为医院的核心部门，应当与医院整体建设同步甚至是超前，建设数字化、信息化手术室是与现在的整体医疗技术发展、先进医疗设备应用相匹配的工作内容。数字化、信息化手术室主要体现在手术室视频路由、远程示教、手术大数据分析、手术室信息系统对接及设备信号整合、智能仓储、智能精麻药物管理、智能手术行为管理等几个方面。

1、以数据为中心的一体化综合信息管理平台

管理精细化：建立手术科室数据云中心，实现对医疗质量、运营效率实时监控及分析；针对人员、药品、耗材、设备、费用等的全面精细化管理。

临床数字化：以患者整个围术期为主线，从术前准备开始至术后康复止的临床诊疗过程信息跟踪与记录。

2、手术衣自动发放回收系统

帮助医护人员轻松完成更衣更鞋流程进入手术室。手术服内置芯片，有效管理手术衣物发放和回收，有效利用手术室资源。

3、运营管理系统（耗材管理）

对高值耗材实现一物一码管理，系统自动记录某某医生在什么时间什么地点取了什么耗材及取了多少数量等信息，并且该耗材用在哪个患者身上等进行自动记录，实现耗材操作人和物的全闭环管理。实现患者绑定，系统自动盘点，有效期提醒，根据库存下限自动补充耗材，对高值耗材的存储、领用及患者使用进行全程可追溯精细化管理。

4、手术室智能药品管理系统

权限管理，指纹取药实现毒麻药安全管理，系统根据麻醉用药自动记录手术药品的取用和消耗信息，简化手术医护衣服物品取用工作流程，提高管理效能。

三、项目施工管理

（一）改造前的调研论证

在本次改造之前，需要对门诊楼16层原始状态进行调研论证，才能进行施工图设计。包括原始建筑墙体的情况、强弱电线路的排查、空调系统的负荷计算、气体给排水管路的排查、消防系统的关闭等。让使用科室，院感、护理部、基建科、设备科、设计单位等多部门现场考察和讨论，确定入场改造的具体方案，感染控制，人员分工，设施设备的确定等，满足使用科室的需求。在施工前运用BIM技术对整个施工过程进行模拟和碰撞，将可能出现的问题提前预警。

（二）施工管理方案

一）质量控制

1、完善设计方案

审核平面流程、复核暖通负荷、空调机组选型、配电系统、弱电点位。大型医疗设备厂家、相关系统的配套设计方案。要对施工区域的强电系统、弱电系统、医用气体、风系统作全面的检查，搞清每一个系统、每一条回路的来龙去脉，确认哪些是可以拆除的，哪些是需要保留移位的，关闭施工区域内的相关系统，确保非施工区的强电、医用气体正常使用。完成效果图、管线综排布，以及样品选择确认工作。

2、改造中监管

在拆除及重新施工的过程中，必须要做好降噪和防尘措施。施工垃圾装袋集中堆放，安排专人每天适时对工地进行喷水雾清扫。要对施工区域做好围护，确保施工区域和非施工区域严格分离。围护隔断采用防火等级达到A级的岩棉填充金属彩钢板，并对所有板缝进行打胶密封处理。吊顶以上部分采用石膏板+硅胶封堵。同时采用保护垫和胶合板对临时通道进行保护，避免在搬运材料和清理垃圾的过程中对通道造成污染和损坏。共用的回排风口要做好封闭，避免施工灰尘通过风口进入系统，对施工区域内的消防实施进行保护，避免在施工过程中发生消防管漏水以及烟感报警等情况。

3、改造后验收

手术室改造完成后，自测环境空气洁净度达标，检测空气中菌落数达标，室内正压能稳定，噪音达标。邀请检测公司进行手术室检测，并出具检测合格证明，作为改造验收的重要依据。

4、质量方面：通病原因分析及管理对策

（1）拼板处不平整防治措施：

先安装龙骨，边安装，边调平。只要主龙骨标高正确，板面平整度即可改善；使用专用机具与配套材料。

（2）吊顶大面积不平整，坡度暴露比较明显防治措施：

按规定在楼板地面弹吊杆的位置线，顶板规格尺寸确定吊杆间距，从稳定方面考虑，龙骨与墙面之间的距离，应不小于10mm；自攻螺丝与板边或板端的距离，不得小于10mm，也不宜大于16mm，因为受到龙骨断面所限制。板中间螺丝的间距不得大于200mm；铺设大块板材，应使板的长边平行于副龙骨方向，以便螺丝排列。

（3）PVC地板鼓包不平整防治措施：

采用地面打磨机配适当的磨片对地坪进行整体打磨，油污、胶水等残流物，凸起和疏松的地面，有空鼓的地面也必须去除。

二）进度控制

加强对施工方的工期安排进行审查，发现问题及时补救。对改造中交叉工程的问题提前沟通，要求施工方适时提前开展暖通风管的预制工作，对生产周期较长的设备、材料提前订货生产，确保进场后多区域穿插流水施工以保证工期目标的实现。

本项目为改造项目，其余楼层还在运营中，为减少对正常医疗工作的影响，施工时间、进度必须严格控制。将拆除工程分解成有噪音和无噪音、有灰尘（异味）和无灰尘（异味）四种状态，并和甲方使用部门做好密切沟通，什么状态的施工放在什么时间来做，结合实际情况作好合理安排，把施工对非施工区域运行造成的影响降到最小。

本项目计划工期为120日历天，实际工期为115日历天，提前5天交付甲方使用。为确保项目顺利按时完成，根据本项目的特点，采取了以下措施：

1、准备工作充分

在确定中标单位后，在合同订立过程中同步进行施工图的完善，在进场前完成全部施工图纸，与甲方使用部门沟通确认，确保图纸准确。

2、配合工作完善

做到工程款专款专用，确保材料、人工款项的及时支付，避免了施工过程中出现因资金问题造成的误料误工。在进场施工后的一周内，完成全部材料设备的品牌、规格、型号确认，对于订货周期长、重要节点上的材料提前订货到货，并且本项目有70%以上的材料设备是工厂化、模块化生产的，尽可能减少了在现场的施工时间。

3、施工过程严谨

制定合理的人、材、机进场方案，施工方案正确，没有因错误的施工造成的返工现象。合理安排各工种工序，掌握施工中的重要节点，提前做好预判，确保重要节点进度无偏差，例如隐蔽工程验收，必须做到验收时间早于计划时间，同时制订应急处理方案，确保万无一失。

三）造价控制

1、项目立项阶段

根据《医院建设工程投资与造价控制指南》

功能空间	基本描述	2006年造价标准	2019年造价经验指标
净化手术室	包括区域内顶、墙、地面围护、净化系统和自控系统	Ⅰ级100万元/间以内； Ⅱ级80万元/间以内； Ⅲ级60万元/间以内； Ⅳ级40万元/间以内	Ⅰ级约150万-180万元/间以内； Ⅱ级约120万-150万元/间以内； Ⅲ级约90万-100万元/间以内； Ⅳ级约50万元/间以内
普通手术室		20万元/间以内	约20-30万元/间

2、设计阶段的造价控制

控制项目投资的关键在于设计阶段，设计的盲目、粗糙、草率，不但会造成项目建造阶段的费用迅速增加，而且会造成将来运营成本的不合理，甚至长期浪费。甲方应要求设计单位根据概算限额设计，实地调研甲方需求，深化至施工图深度。

3、招标阶段的造价控制

严格执行相关法规要求，进行公开招标。由招标代理单位根据深化设计图纸进行工程量清单计算，并提供最高限价文件。财务监理对工程量清单及最高限价文件审核，出具审核意见，需考虑施工过程中设计变更、签证费用。

4、实施阶段的造价控制

对按图纸要求施工的，在不发生设计变更的情况下，经核实不作签证；对有设计变更的，需各方核实变更前后的工程量，并作好现场记录。

对签证应先定性审查，后定量审查。如发现签证等费用，已直接或间接地包含在合同或有关定额规定（直接费或综合费率）的费用中，则不必再定量审查。  

在施工过程中进行投资跟踪控制，定期的进行投资实际支出值与计划目标值的比较，发现偏差，分析产生偏差的原因，采取纠编措施。

四、结论

医院手术部改造包含装饰、空调、弱电、强电系统，要满足医疗技术不断发展对医疗建筑新的要求，相对新建项目而言，对施工过程有更高的要求，不能影响医院的正常运营，本文从代建单位项目管理的角度对手术部改造项目前期设计、施工过程中质量、进度、造价进行阐述，对洁净手术部改造全过程管理提供参考经验。

参考文献：

1、中华人民共和国住房和城乡建设部. GB5033-2013医院洁净手术部建筑技术规范[S]. 北京,2014

2、梁樑、李洋   眼科屈光中心手术室改造项目中的实践与体会  ACADEMIC FORUM / 学术论坛  2018.12.006

3、邵才宝、储元明、颜奇、刘长青     节能高效模块化装配式绿色洁净手术室设计开发2013 年总第 180 期 高新技术

4、宫冰杰，大型综合性医院工程造价控制的思考  工程管理