慢病药学门诊服务模式的建设初探

刘洋，韩敏珍，胡涵帅，夏杰，陆承姣，姚磊

[摘要] 目的：探讨我院慢病药学门诊服务模式流程与成果，分析临床药师开设咨询门诊的有效性和必要性。方法：介绍该院慢病药学门诊的建立过程，收集本院2021年2月~12月在慢病药学门诊就诊的413人次信息，包括基本信息、疾病情况、用药情况、咨询问题情况和满意度调查。结果：接诊的413例患者。同时患2~3种慢性疾病的人群占比最大，约为57.4%，服用5种以上药物的患者为60.5%,有97名患者主动向药师咨询了用药问题。结论：开设慢病药学门诊，能够促进合理用药，保证患者用药的安全性和有效性。同时也能提升药师的作用和价值，加快药学服务模式的转型。

[关键词] 慢病；药学门诊；临床药师

药学服务作为健康服务的重要组成部分，是保障患者用药安全、促进公众合理用药的核心力量，在国计民生工程中发挥着不可替代的作用[1-2]。

随着医药卫生体制改革的逐步深入，药学服务模式正逐渐由“以药品为中心”向“以患者为中心”转型。

慢病全称慢性非传染性疾病（Chronic non-communicable diseases），指病因缺少明确证据，病程和潜伏期长，且治愈指征不明确的非特指性疾病[3]。常见的类型包括心脑血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系统疾病、内分泌及代谢疾病、精神类疾病等。从20世纪90年代至今，中国人口老龄化逐渐严重，据预计到2040年，数量将增加到7400多万人，比例超过20%。老龄化严重直接影响老年人慢病发病率，2019年我国因慢性病导致的死亡占总死亡的88.5%[4]。且当前现代人压力的持续增大，使其发病逐渐年轻化。此外，慢病还能引起多种并发症，包括动脉粥样硬化、心肌病变、视网膜病变、神经病变等，已经成为危害生命健康、增大经济负担、影响生活质量的重要因素[5-7]。从公立医院取消药品加成开始，未来药学服务只有向“以患者为中心”的方向靠近，才能提高临床药师的核心竞争力[8]。因此设立慢病药学门诊，不仅能加强对慢病患者的药物治疗管理服务，还能提高临床药师用药能力，更好的改善医疗服务质量。

1.资料与方法

收集本院2021年2月至2021年12月在慢病药学门诊就诊的413人次信息，对患者的基本内容进行登记，包括性别、年龄、病史、用药史等，将所有信息进行统计分析。

我院慢病药学门诊于2021年2月12日开设，团队由六名不同方向（包括心血管疾病、内分泌疾病、呼吸系统疾病等）临床药师组成，我们将门诊地点设在医院人流量丰富的门诊收费一楼的药房旁。

临床药师主要根据我院慢病药学门诊服务流程提供就诊服务，同时统一培训药学实习同学担任助手药师岗位，负责为患者填写基本信息表及咨询记录汇总的工作。同时根据患者用药情况，结合本院药物基因检测工作，为患者提供更为精准的个体化用药方案。我院慢病药学门诊服务流程见图１。

图1  我院慢病药学门诊的服务流程

Fig1  Procedures of the NCD pharmacist-managed clinic service in our hospital

 

我们主要的服务人群包括患有一种或多种慢性病的患者；同时服用多种药物的患者；有咨询需求的的患者及家属等人群。具体流程如下：（1）首次就诊患者：①收集患者信息，建立患者就诊档案，包括姓名、性别、年龄、病史、用药史、过敏与不良反应史、生活方式等。②用药方案评估：评估疾病用药方案，关注多种药物交叉应用可能发生的不良反应。③用药干预：用药数量增加，药物的相互作用也会使不良反应的发生率增加，调整用药时需要和患者的主治医生进行协调。④用药教育：针对患者发放个体化用药单，包括用药时间顺序、生活方式的调整等进行健康教育。⑤定期随访：按时随访，可以选择线上、线下、电话等方式进行沟通。（2）非首次就诊患者：①调出患者档案信息②从（1）流程②开始依次进行。

2.结果分析

   贵州医科大学第二附属医院慢病药学门诊从2021年4月1日收诊病例503例，选取留存记录病例413例数据进行汇总分析。

2.1 基本信息

就诊人群中女性215人（52.1％），男性198人（47.9％），性别比例基本持平，性别就诊率差别较小。年龄小于18岁的就诊慢病患者数量为0，大于60岁的就诊数最多，占比56.4％。目前仍有饮酒习惯的人数为198例，吸烟的为161例。非独居患者382人（92.5%），独居患者31人（7.5%），两种群体比例差距大。（见表1）

2.2 疾病情况

高血压患者数达187人（45.3%），是来诊患者中患病最多的慢病，其他慢病依次为糖尿病（37.5%）、肾病（27.1%）冠心病（24.9%）、高脂血症（17.9%）、脑血管病（9.9%）、COPD（4.6%）等。同时患2~3种慢性疾病的有237人，占比最大，约为57.4%，就诊患者中同时患四种及以上疾病的人数为28人，仅占5.8％。（见表2）

2.3用药情况

有34人确诊慢性病患者未用药，均为慢性病早期患者，目前通过饮食控制和运动降低发病风险。用1~5种药的患者有129人占比31.2%，5~10种药的患者有174人占比42.1%，用药数超过10种的有76人占18.4%。（见表1）

表1  我院慢病药学门诊基本情况及用药信息

Tab1  General and medication  information of the NCD pharmacist-managed clinic in our hospital

项目名称	例数	构成比（%）	项目名称	例数	构成比（%）
性别			生活方式
女	215	52.1	饮酒	91	22.0
男	198	47.9	吸烟	54	13.1
年龄（岁）			饮酒并吸烟	107	25.9
18~29	3	0.7	无	161	39.0
30~39	31	7.5	居住情况
40~49	37	9.0	独居	31	7.5
50~59	79	19.1	非独居	382	92.5
60~69	142	34.4	用药数量（种）
70~79	103	24.9	0	34	8.2
≥80	18	4.4	1~5	129	31.2
			6~10	174	42.1
			＞10	76	18.4

表2  我院慢病药学门诊慢病种类

Tab2 Chronic diseases types of the NCD pharmacist-managed clinic in our hospital

项目名称	例数	构成比（%）	项目名称	例数	构成比（%）
慢病数量（种）			糖尿病	155	37.5
1	152	36.8	肾病	112	27.1
2~3	204	49.4	冠心病	103	24.9
4~5	47	11.4	高脂血症	74	17.9
＞5	10	2.4	脑血管病	41	9.9
慢病种类			COPD	19	4.6
高血压	187	45.3	其他心脑血管疾病	36	8.7

2.4咨询问题情况

自我院开设慢病药学门诊以来，接诊的413例病人中就诊咨询内容包括用药教育、不良反应、健康教育、中西药物对比、用法用量调整、特殊人群慢病用药、药物相互作用等。其中不合理用药发生率也比较高，例如错服漏服药物、重复用药、用药剂量过高/过低、滥用保健品等。其中有97名患者主动向药师咨询了用药问题，主要是关于用法用量（23.8%）、用药时间（25.6%）、药物作用机制（16.3%）、不良反应（44.9%）的问题，患者对药物的不良反应问题关注最多。

2.5民众满意度调查

每次药师结束问诊后，发放满意度调查问卷，患者及家属填写后进行汇总。收集建议，分析出我院慢病药学门诊试行阶段存在的问题，为给患者提供更好的药学服务做努力。

①民众普遍认为开设慢病药学门诊很有必要（93.6%）；

②对药师的态度满意程度高，认为基本能够解决咨询的问题（98.1%）；

③民众大部分愿意预约时间进行下一次就诊（90.9%）；

④民众建议对药学门诊进行分诊，开展特殊人群（孕妇、儿童）药学门诊，并适当收取费用（87.2%）；

⑤民众认为慢病药学门诊选址地较为合理（63.5%）

3.讨论

就诊于慢病药学门诊的患者性别比例相差不大，年龄大于60岁的就诊率最高，没有小于18岁的就诊患者。这可能证明中老年患者对安全有效的使用药物的关注率都很高，但在性别上差异不大，且此类人群关注率高的原因可能与中老年人处于慢性病患病率高峰年龄段有关。就诊患者中有抽烟和饮酒生活习惯的比例高，据文献报道，抽烟喝酒的习惯会直接影响慢病的发病率，尤其是对心脑血管疾病、肾脏疾病及慢性呼吸系统疾病的影响更大。是否独居患者的两种群体就诊比例差距大，可以推测非独居患者更重视合理用药安全。

从我国高血压流行病学来看，中国的高血压患病率总体呈升高趋势。《中国高血压防治指南2018年修订版》指出[9]，在2012~ 2015年全国调查中发现，高血压的患病率会随年龄增加而显著增高，男性发病率高于女性，而且青年高血压逐渐年轻化，仍需高度重视。高血压的高危发病因素除了遗传因素外，不健康的生活习惯如高钠低钾饮食、超重肥胖、过量饮酒、吸烟或被动吸烟等，也会增加高血压发病几率。

   就诊患者中患糖尿病的人数仅次于高血压，我国糖尿病患者以2型为主。《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》指出[10]，肥胖会导致糖尿病患病率增长至两倍,近年我国成人2型糖尿病患病率逐渐升高，且常规的糖尿病筛查方法，有漏诊的可能，直接导致未诊断糖尿病比例达到63%。

本次来我院慢病药学门诊就诊的患者中有13例患高血压和糖尿病的妊娠期妇女。调查显示[11-12]，全球50%左右孕妇会在妊娠期使用至少一种药物。处于特殊妊娠或哺乳期的女性，服用的药物对孕妇和胎儿皆有影响，因为此特殊时期女性的各种生理改变会影响药物在人以内的药效学和药动学。所以针对妊娠哺乳期妇女开设专科药学门诊，为患者提供更全面的用药咨询服务十分重要。

从用药种数分析，研究发现[13]，患者同时使用两种药物，药物间相互作用的发生率仅为6%；但同时联用5种药物时，药物间相互作用的发生率增长为约为50%；当使用8种以上药物时，将100%发生药物相互作用，升高不良反应发生率。就诊患者中患两种以上慢性病的比例达到63.2%，同时使用5种以上药物的患者高达60.5%。且在老年人群种还存在大量滥用保健品的情况。另外药物基因组学作为实现个体化用药的一大助力

[14-15]，能指导临床更精准地调整用药方案。如本次就诊患者中有17名PCI术后患者，需长期服用抗血小板药物硫酸氢氯吡格雷来预防或减低此类患者术后心血管事件的发生，所以针对该药物进行基因检测预计能最大程度地减少血栓事件发生，同时将出血等不良反应降到最低，提升患者的生存质量。所以药师应精简药物数量，为降低不良反应发生率，全面提升患者的生存质量做努力。

此次本院尝试开设药学门诊，感受到患者对药学服务的需求较为强烈，药师将通过倾听患者诉求，为他们优化用药清单，制定个体化用药方案，提升治疗效果，切实的为患者的生命安全保驾护航。

参考文献

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[5]Mathers C D ,  Loncar D . Projections of Global Mortality and Burden of Disease from 2002 to 2030[J]. Plos Medicine, 2006, 3(11).

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[7]梅昕，肖频，刘婧，等．药师综合门诊的探索与初步成效［J］．医药导报，2017，36(6):698-700

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[9]中国高血压防治指南(2018年修订版)[J].中国心血管杂志,2019,24(01):24-56.

[10]中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南(2017年版)[J]. 中国实用内科杂志, 2018, 38(4):53.

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[12]Hebert M . PHARMACOKINETICS OF DRUGS DURING PREGNANCY AND LACTATION[J]. Acta Paediatrica, 2009, 98:27-27.

[13]Xiao-jing, Guo, Xiao-fei, et al. Reporting patterns of adverse drug reactions over recent years in China: analysis from publications.[J]. Expert opinion on drug safety, 2015.

[14]Scott S A ,  Sangkuhl K ,  Gardner E E , et al. Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium Guidelines for Cytochrome P450-2C19 (CYP2C19) Genotype and Clopidogrel Therapy[J]. Clinical Pharmacology & Therapeutics, 2011, 90.

[15]韩敏珍, 刘倩, 兰雪,等. CYP2C19*1,*2基因多态性与氯吡格雷抵抗相关性的系统评价[J]. 中国医院药学杂志.

［基金项目］黔东南州科技计划项目（编号：黔东南科合J字〔2019〕032号）

［作者简介］刘洋，男，本科，研究方向：临床药学