医疗保险按病种分值支付方式实施效果分析

彭菲

摘要：为引导合理就医，促进医疗资源合理利用，降低参保人员医疗费用负担、提高基金使用效率，控制医疗费用过快增长，并强化医疗审核监管。文章对医疗保险按病种分值支付方式的实施效果进行分析，希望为有关部门提供有效帮助。

关健词：医疗保险　　　医保基金　　按病种分值支付方式　　

为切实降低基本医疗保险患者的医疗费用负担，提高医疗保险基金使用效率，确保医疗保险事业健康持续发展。

　　一、按病种分值支付方式与影响

　　（一）按病种分值支付方式与影响

提到的医疗事业改革就不得不提起按病种分值支付的结算方式，这一支付方式主要内容是付费总额控制，坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”，保障参保人员基本医疗需求，促进医疗资源合理利用，控制医疗费用过快增长。它属于预付的一种方式，这一支付方式是根据我国疾病诊疗编码ICD-10中的内容将疾病种类进行分组，根据各病种之间所需基金支出平均值的比例关系，确定相应的病种分值，并以此作为患者住院医疗费用的支付依据，针对疾病治疗中技术水平差异、病情复杂程度等情况，设置有对照病种、无对照病种、难度系数等，年终核算同组别医院年终三个考核系数平均值（再入院率增长比系数、次均住院医疗费用增长比系数、实际报销比例系数）进行考核，住院医疗费用高于其年度总额控制决算额的部分，医疗保险经办机构不予支付医保基金，节余部分按比例作为医疗机构的留用金额。

　　（二）按病种分值支付方式实施，推动医疗机构稳定发展。

　　启动按病种分值支付方式以来，医疗机构通过对临床科室和患者进行政策宣传和解读，对分值费用进行控制，营造了付费方式总额控制的良好氛围，节余留用也对医院有一定激励作用。根据地方当年的基金征缴、物价标准，政府部门加大了医保基金投入，患者住院人数逐年上升，服务得到保障，医院通过合理使用医保基金，自觉降低成本，增加有效收入，超标情况逐渐减少，医院留用结余也在逐渐增加。

冠状动脉粥样硬化性心脏病，（疾病编码：I25.105），这一疾病介入治疗中使用的心脏支架，患者使用率高、价格也高、患者压力大，同时这种医用耗材占医保资金额度也比较高。2016年在某地区三级综合医院平均医疗总费用为19887.13元，报销比例73.2%，当按病种分值支付方式，介入手术次均医疗总费用就下降到了17320.94元，报销比例75.6%，由此看出医疗费用逐步在控制，患者的报销比例也在提高，缓解了患者看病治疗的压力，提高冠状动脉粥样硬化性心脏病患者治疗率，扩大可及性，满足患者治疗的需求。

　　（三）按病种分值政策，代表性疾病的实施效果不同取得分值不同，需强化医疗保险审核监管。

　　发现在治疗上属同一大类的疾病诊断有边界不清情况。如：病人出院为有对照诊断“颈椎间盘突出”，疾病编码（M50.201）319分，假如其报销金额为7500元，当年分值费用7.5元／分，根据医院等级和治疗病情给予的难度系数为2.0，那么这个病人的医保最高支付费用是4785元，如果套用“椎管狭窄”诊断进入无对照，按7500/8.4乘以7.5=6696元，医保多支付2000元左右，核查病历时，有高套费用的嫌疑，增大了有关部门监管难度。

　　二、按病种分值支付方式的发展建议

　　（一）多步骤进行控费，加强监督与审核。

在进行医疗保险按病种分值支付工作过程中，部分医院会出现第一诊断失误的情况，使得患者疾病分类划分以及分值结算出现了问题。因此，医院要加强医疗质量的监管，详细记录治疗过程，合理治疗、合理检查、合理用药，从而核查是否出现过度使用医疗资源，并督促临床提高控费意识；有关部门在工作过程中一定要加强监督与审核，保证医保基金的安全，保证医疗资源合理利用，使医疗资源可以为更多的患者解决病痛。

不仅如此，为了保证按病种分值支付的合理性，有关部门还要在患者出院结算后，通过系统及时将患者的分值生成，借助信息化手段加强审核和监管，避免出现分值被套用的问题出现，增强医疗保险按病种分值支付方式的有效性。

（二）加大医疗资源配置及功能定位

“按病种分值支付方式”的最终目的是降低住院费用，调整医疗机构的诊疗结构，我们发现在治疗单一病情的时候，在不同等级医院所支付的费用还存在着一定差距。因此医保经办机构在工作过程中，加大对基层医院医疗资源的投入，从而使医院能够得到更加优化的资源配置，从而确保各种疾病类型的患者都能够合理的分配到各大基层医院中，使越来越多的患者都能够获得更加经济、方便、快捷的医疗服务，以便患者更好地接受治疗。而三级医院应引导其不断学习先进医疗技术，提高对疑难病例的诊疗，上级医院能够及时有效发现和诊治疑难危重病例，实现医疗资源配置公平和效率的统一。

　　（三）加强信息系统建设

无论是医保经办机构还是医疗机构都需要加强信息系统建设，充分利用信息技术手段，推进智能审核，加强系统建设。继续推进基金智能审核平台建设，将总额控制工作全程、重点规范出院诊断、手术内容及费用明细，全面纳入信息系统管理，实现审核规则数字化、费用传输信息化、医疗保险信息公开化、费用结算和违约违规处理透明化、医护人员的职业诚信及患者的满意度，综合考虑提升医疗保险运行质量和效率评估水平。

　　三、结语

　　在近几年的社会发展过程中，我国大部分地区都已经开始应用基本医疗保险付费总额控制方案《病种分值支付方式》。因此，有关部门在工作过程中，一定要重视监督与审核管理方式，在发展过程中不断增强监管力度，以保证按病种分值支付方式可以为患者带来切实便利，将“看病贵、看病难”的问题彻底解决。各医院在工作过程中也要注意，一定要秉承着“医者初心”的观念去治病救人，进而有效推动我国医疗行业健康稳定发展，为人民患者造福。

　　参考文献：

　　[1] 贾洪波 , 段文琦 . 基本医保按病种分值付费的实践探讨 [J]. 卫生经济研究 ,2018(05):57-59.

　　[2] 陈曼莉 , 赵斌 , 杨希 . 按病种分值付费的技术要点分析 [J]. 中国卫生经济 ,2019(04):27-31.

　　[3] 胡大洋 . 实施按病种分值付费需要把握的几个问题 [J]. 中国医疗保险 ,2018(12):41-42