高锝酸盐平面显像联合颈胸断层融合显像对DTC术后疾病状态评估的应用价值研究

邓玮玮1，张春银2

1. 三六三医院核医学科 610041 2.西南医科大学附属医院核医学科 056801
2. 邓玮玮，Email：[e-mail]
3. 通信作者：张春银，Email：[e-mail]

摘要：目的：评估高锝酸盐平面显像联合颈胸断层融合显像对分化型甲状腺癌（DTC）术后疾病状态评估的价值。方法：2017年5月-2019年3月就诊于我院核医学科拟行放射性碘治疗的DTC术后患者，在治疗前均行高锝酸盐平面显像联合颈胸颈胸断层融合显像，基于其结果将不适宜立即行碘治疗的患者排除，剩余患者口服131I（100-200mCi）后2-4天行治疗后全身显像+颈胸断层融合显像，将两者结果进行对比，以后者结果作为金标准，分别计算高锝酸盐平面显像联合颈胸断层融合显像对残甲、淋巴结转移、远处转移检出的诊断效能。结果：高锝酸盐平面显像联合颈胸断层融合显像在残甲检出方面具有较高的灵敏度（63.85%）、特异度（100%）、阳性预测值（100%），而阴性预测值（12.50%）较低；在淋巴结转移方面，其灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、准确性分别为57.97%、100%、100%、92.89%、93.53%；在远处转移方面，其灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、准确性分别为11.11%、100%、100%、98.21%、98.21%。另外断层融合显像的诊断剂量CT还发现4例无显像剂浓聚的典型肺转移。结论： 高锝酸盐平面显像联合颈胸断层融合显像对DTC术后患者残甲、淋巴结转移的检出有较高的诊断效能，而在远处转移灶方面灵敏度较低，但断层融合显像中的诊断剂量CT能发现部分无显像剂浓聚的肺转移病灶从而在一定程度上提高其灵敏度，因此其在DTC术后疾病状态评估方面具有一定的价值。

关键词：分化型甲状腺癌；高锝酸盐；单光子发射计算机断层融合显像

多年来甲状腺全切一直作为大多数DTC病人的初始治疗方法，但部分病人由于术中情况不佳可能会残留一部分原发病灶、转移灶或者正常甲状腺组织，因此在初始临床病理分期的基础上术后疾病状态也应作为治疗决策的重要考虑因素，最新指南推荐除复发危险度分层外，还应根据术后疾病状态即病灶的有无决定是否需要额外的治疗，比如碘治疗、手术治疗或者其他治疗以及确定碘治疗剂量[1]。

虽然颈部超声对于淋巴结转移的敏感性较高，但由于术区常常肿胀因此特异性较低[2, 3]。诊断性的131I显像有助于残甲以及转移灶的检出因此曾广泛应用于碘治疗前，但有研究显示低剂量131I显像可能会造成“顿抑现象”因此限制了其应用[4]。因此对于术后疾病状态的评估仍缺乏较为理想的实验室检查或者影像学方法。

高锝酸盐作为目前最常用的甲状腺显像剂，长期应用于甲状腺疾病的诊断。其仅发射能量为140kev的γ射线，不发射β射线，因此组织的辐射吸收剂量较123I和131I低，从而避免“顿抑现象”。

既往对于高锝酸盐显像应用于DTC术后的研究大多集中于残甲的检出，对于转移灶的检出率则较低，且大多采用平面显像，少有联合局部断层融合显像的研究，且样本量均较小。因此本研究的目的主要是将高锝酸盐平面显像联合颈胸断层融合显像与治疗后131I显像进行比较，计算其对于残甲、淋巴结转移以及远处转移灶的诊断效能，从而评估其在DTC术后疾病状态评估中的应用价值。

1材料与方法

1  研究设计与研究人群

纳入标准：2017年5月-2019年3月就诊于我院核医学科的经病理学确诊的DTC患者，所有病人均已行全切手术，有放射性碘治疗的指征。排除标准：妊娠期、哺乳期患者，治疗前行诊断性131I显像的患者，既往曾行131I治疗患者。所有患者碘治疗前血清TSH水平应大于30mIU/l。碘治疗剂量采用经验性治疗，低危患者100毫居，中-高危患者无远处转移者150毫居，远处转移者200毫居。所有患者均于碘治疗前行高锝酸盐平面显像联合颈胸断层融合显像，碘治疗后2-4天行全身显像+颈胸断层融合显像。

2  显像方法

2.1  高锝酸盐显像。

静脉注射高锝酸盐（5mCi）15min后行平面显像+颈胸断层融合显像，仪器为西门子Symbia T16 断层融合显像扫描仪，患者平躺于检查床上，应用低能高分辨准直器，采用256×1024采集矩阵，能峰为140kev，行颈部前后位采集，随后行颈胸断层融合显像，采集矩阵128×128，探头共旋转360度，30s/帧，共采集64帧。

2.2  治疗后131I显像

    患者口服131I（北京原子高科股份有限公司）（100-200mCi）2-4天后行131I全身显像联合颈胸断层融合显像，显像方法除采用高能高分辨率准直器以及平面显像为全身前后位采集外，其余采集参数同高锝酸盐显像。

3  图像判读

一方面两名核医学主治医师（A、B）对高锝酸盐平面显像联合颈胸断层融合显像图像进行判读。另一方面治疗后

131I全身显像+颈胸断层融合显像由不了解前者结果的另外两名核医学主治（C、D）进行图像判读，然后将两者显像结果进行对比。根据有无代谢及解剖学异常，将结果分为：阳性、可疑阳性、可疑阴性、阴性。阳性：显像剂摄取高于本底，相应部位有解剖学异常。可疑阳性：任何高于本底的显像剂摄取增高灶，相应部位无解剖学异常。可疑阴性：仅有解剖学异常，而无显像剂异常摄取。阴性：既无显像剂摄取增高，也无解剖异常。将阳性与可疑阳性者均视为阳性。

4  统计学分析

采用SPSS软件进行统计学分析，分别计算高锝酸盐平面显像联合颈胸断层融合显像在检出残甲、淋巴结转移、远处转移方面的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、准确性。应用四格表X2检验与治疗后131I全身显像+颈胸断层融合显像结果对比，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1  患者基本特征

   本研究共纳入449名分化型甲癌患者（116名男性，333名女性），年龄14-74岁，平均年龄44岁，病理类型：乳头状癌437例，滤泡状癌12例，N分期：N0 64例，N1 385例，4例患者术前疑有肺转移， Tg水平：<0.04->500ng/ml，TgAb水平：＜0.12IU/ml->2000IU/ml，131I剂量100-200mCi。（因部分患者手术记录未完整记录肿瘤大小以及有无包膜、脉管侵犯等因此未例出T分期）。

2.2  高锝酸盐平面显像联合颈胸断层融合显像结果与治疗后131I全身显像+颈胸断层融合显像结果对比

448名（一例患者因残余甲状腺过多转入外科行手术治疗）行碘治疗的分化型甲癌患者中，对于残甲检出、淋巴结转移、远处转移方面两种显像结果对比见表1。高锝酸盐平面显像联合颈胸断层融合显像的诊断效能见表2。

表1：高锝酸盐平面显像联合颈胸断层融合显像在残甲、淋巴结转移、远处转移检出方面与治疗剂量131I显像比较

131I显像		高锝酸盐显像			X2	P
		+	-	总数
残甲	+	272	154	426	153.755	＜0．01
	-	0	22	22
	总数	272	176	448
淋巴结	+	40	29	69	8.784	0.003
	-	0	379	379
	总数	40	408	448
远处转移	+	1	8	9	6.472	0.011
	-	0	439	439
	总数	1	447	448

表2：高锝酸盐平面显像联合颈胸断层融合显像在残甲、淋巴结转移、远处转移检出方面的诊断效能

	残甲	淋巴结转移	远处转移
敏感性	63.85%	57.97%	11.11%
特异性	100%	100%	100%
阳性预测值	100%	100%	100%
阴性预测值	12.50%	92.89%	98.21%
准确性	65.63%	93.53%	98.21%

2.3  高锝酸盐平面显像联合颈胸断层融合显像中的诊断剂量CT对于肺转移灶检出的价值。

448名甲癌患者中，4例患者虽然平面显像上双肺无显像剂异常浓聚，但在随后的断层融合图像中，虽然仍无显像剂摄取增高灶，但诊断剂量CT提示双肺转移瘤的征象，主要表现为：双肺密布结节或细小结节，边缘光滑、密度均匀、大小不一，这些病人在随后的131I显像中均表现为肺部阳性。

3讨论

近年来，放射性碘治疗对于分化型甲状腺癌患者尤其是低危和中危患者复发和生存率的影响存在着很大争议，强调改变既往对于每个全切术后的DTC病人均行碘治疗的策略。最新的指南提出了除复发危险度分层外，还应根据术后疾病状态即病灶的有无决定是否需要额外的治疗，比如131I治疗、手术治疗或者其他治疗[1]。

Sherman S. H. Kueh等人（70例）、Kequan Lou等人（416例）的对于残甲检出的研究结果与本研究结果类似，均表现为灵敏度、特异度、阳性预测值较高，而阴性预测值较低，但本研究和后者的灵敏度较前者的研究稍低，这可能与前者为平面显像，而后者和本研究的断层融合显像将单纯平面显像假阳性患者排除有关[5]。因此高锝酸盐平面显像联合颈胸断层融合显像有助于确定显像剂是否真正位于甲状腺床区以排除假阳性的患者，从而提高诊断准确性。

淋巴结转移是DTC患者复发增加和生存率降低的危险因素。本研究发现高锝酸盐平面显像联合颈胸断层融合显像在淋巴结转移检出方面特异度、阳性预测值均较高，而灵敏度为57.97%，这就意味着可能会错过40%左右的淋巴结转移灶。这与前文提及的Kequan Lou等的研究以及另一项纳入56例DTC术后患者的研究一致[5, 6]。因此高锝酸盐平面显像联合颈胸断层融合显像能发现很大一部分淋巴结转移的病人，从而改变部分病人的术后复发危险度分层，进一步决定其下一步治疗计划。

尽管DTC预后较好，但仍有小部分患者在初诊时就已发生远处转移。本研究中仅有7例患者治疗后碘显像肺部有显像剂异常浓聚，其中仅有1例高锝酸盐显像肺部有阳性发现，其检出肺转移的灵敏度为14.29%，但通过断层融合中的诊断剂量CT另外发现4例患者符合肺转移瘤的CT表现，这4例患者在治疗剂量碘显像中均表现为阳性，这就增加了肺转移的检出率，与既往研究结果类似

[6]。本研究327名患者中仅2例治疗后131I显像提示有骨转移，但高锝酸盐显像阴性，由于骨转移病例太少不具有可比性，因此需要更大样本的研究。

本研究显示高锝酸盐平面显像联合颈胸断层融合显像存在假阴性，分析其原因，可能有以下几点：由于不能进一步被有机化甲状腺组织或者甲状腺癌病灶对于高锝酸盐的摄取低于131I；治疗后碘显像剂量为100-200mCi，剂量明显高于高锝酸盐显像所用剂量；高锝酸盐显像为注射药物后较短时间内即显像，会导致低的靶与本底比值，较高的本底可能会掩盖部分病灶。

本研究未发现假阳性患者，究其原因可能与断层融合显像的准确定位显像剂摄取增高的部位，尤其是鉴别生理性摄取有关。

本研究显示高锝酸盐平面显像联合颈胸断层融合显像有助于评估术后甲状腺残留与否以及残留量、淋巴结转移以及远处转移情况，从而使得后续治疗方案更加准确、更加个性化，可能有助于避免不必要的辐射剂量以及改善患者的预后。

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