颅内及肺部同时转移的隆突性皮肤纤维肉瘤

唐波 ,甘中华 ,王洪飞 ,高杰 ,段莉 ,何婉 ,梁静通信作者

［摘要]目的 探讨颅内及肺部同时转移的隆突性皮肤纤维肉瘤的临床、病理特点。 方法  报告一例7年后同时出现颅内及肺部转移的病例并复习相关文献。 结果  患者，男，53岁。体检发现右肺上叶和左侧颞叶肿块，分别切除活检，镜下见肿瘤细胞主要由梭形细胞构成，部分细胞呈上皮样，细胞质内见空泡形成，部分区域呈编织状、旋涡状排列，核分裂像少见。免疫组化示：Vim（+）、P53（+）、Bcl-2（+）、CD99（部分+）、Desmin（-）、STAT6（胞质+）、CD34（部分+）等，结合患者8年前肩背部发生包块的病史，右肺及颅内包块均考虑隆突性皮肤纤维肉瘤转移，纤维肉瘤型。结论 隆突性皮肤纤维肉瘤是一种发生于皮肤的低度恶性肿瘤。复发或转移病例中诊断比较困难，因为在转移或复发病例中，组织形态会发生一定改变，且免疫表型可能出现丢失或异常表达。需结合病史加以诊断。

［关键词] 隆突性，纤维肉瘤，转移

肿瘤转移是恶性肿瘤的固有本质，一般见于恶性程度相对较高的恶性肿瘤。对于低度恶性肿瘤或交界性肿瘤局部复发的可能性较大，发生远处转移的病例相对较少。低度恶性或交界性肿瘤以扩大手术切除为主，复发或转移的机会较少。偶尔有多年后转移的病例，因时间较长，病人常常把手术病史遗忘，导致病例诊断困难，甚至导致误诊。现总结一例7年后同时出现颅内及肺部同时转移的低度恶性隆突性皮肤纤维肉瘤（dermatofibrosarcoma protuberans，DFSP）。

二、材料与方法

（一）临床资料

患者男，53岁，体检发现右肺上中叶肿块4+天入院。入院后完善相关辅助检查：胸部-心脏增强CT提示：右肺上中叶软组织团块影，考虑周围型肺癌可能性大。头颅磁共振提示：左侧颞叶肿块影，结合病史，考虑转移瘤可能性大。于神经外科行开颅颅内减压+幕上深部占位切除术。术后病检提示左侧颞叶梭形细胞肿瘤，考虑转移，请结合临床。患者病情稳定后，行右肺上叶、中叶切除+淋巴结清扫。

（二）方法

HE染色：（1）组织取材；（2）10%中性福尔马林液固定8小时；（3）组织脱水、透明；（4）组织浸蜡、包埋；（5）石蜡切片，厚3μm；（6）HE染色，封片。

免疫组化染色：（1）石蜡切片厚4μm，放入60℃恒温烤箱，烤片过夜；（2）切片常规脱蜡至水；（3）高压锅热修复法；（4）滴加一抗，室温条件下孵育3-4h；（5）洗去多余抗体：PBS溶液冲洗3次，每次5min；6）滴加二抗，室温孵育30min；（7）DAB显色，光学显微镜下观察，控制显色时间；（8）室温下苏木素复染1min；（9）分化、返蓝；（10）梯度乙醇脱水、二甲苯透明、中性树脂封片。

三、结果

颅内病变：肉眼检查：灰白色不规则组织一个，体积4.5cm×3.2cm×2cm，边界清楚，表面呈分叶状，切面灰白色，实性，质韧，灶性区域质软。镜下见肿瘤细胞主要由梭形细胞构成，部分细胞呈上皮样，细胞质内见空泡形成，部分区域呈编织状、旋涡状排列，核分裂像少见，部分区域血管丰富。免疫组化示：CK（-）、Vim（+）、P53（+）、Bcl-2（+）、CD99（部分+）、S-100（-）、SMA（-）、Desmin（-）、STAT6（胞质+）、PR（-）、GFAP（-）、CD34（-）、CD31（+）、ERG（-）、Ki-67（+，5%）。病理诊断：左颞叶梭形细胞肿瘤，考虑低度恶性肉瘤，倾向上皮样血管内皮细胞瘤转移，建议性肺部包块切除进一步明确诊断。

肺部病变：肉眼检查：切除部分肺叶，体积18cm×10cm×8cm，切面见6.8cm×5.5cm×5cm的肿块，肿块灰白色，部分区域呈鱼肉样，边界欠清楚，紧邻胸膜，局部胸膜稍增厚，肿块距离支气管切缘1cm，查及支气管旁淋巴结8枚，直径0.3cm-0.6cm。镜下见肿瘤细胞呈梭形，部分区域呈青鱼骨样排列，部分区域呈编织状、旋涡状排列。部分区域呈上皮样，胞质内可见空泡形成。肿瘤细胞核大、深染，核质比例失调，核分裂像2个/10HPF，与周围肺组织分界较清楚。免疫组化示：CK（-）、CK19（-）、Vim（+）、P53（+）、Bcl-2（+）、CD99（部分+）、S-100（-）、SMA（-）、Desmin（-）、STAT6（胞质+）、CD117（-）、CD34（部分+）、ERG（-）、CD31（-）、TLE1（-）、Ki-67（+，10%）。考虑肺部也是转移性病变。后经反复追问病史，患者告知，8年前右肩背部发现一包块，拇指大小，切除后未送病理检查。一年后复发，包块明显增大，再次在当地医院行包块扩大手术切除，未送病理检查。患者描述，肿瘤高出皮肤，颜色略深。结合病史，病理诊断：右肺梭形细胞肉瘤，符合DFSP转移，纤维肉瘤型。

四、分析讨论

DFSP是一种发生于皮肤的结节状肿瘤，由形态一致的短梭形细胞组成，常呈特征性的席纹状排列，并常浸润至皮下脂肪组织，如切除不干净，容易发生局部复发，极少数情况下还可以发生远处转移，特别是发生纤维肉瘤变时。

临床表现：DFSP多发生于20-50岁见的中青年人，极少数病例可发生于儿童。肿瘤主要发生于皮肤，近半数病例发生在躯干，包括腹壁、胸壁及背部。其次可见于四肢近端、头颈部，偶尔发生于外阴等。但极少发生在四肢远端。肿瘤最初表现为皮肤斑块或小的实性结节，一般体积较小，隆起于皮肤表面，并呈持续缓慢生长，病程可达数年或数十年，此后加速生长，形成隆起的不规则结节。影像上表现为境界相对清楚的结节，累及皮肤和皮下脂肪。

病理特点：肉眼观察肿瘤位于真皮或皮下，多为单结节状肿块，质地坚实，灰白色，直径在0.5cm-17cm，平均约5cm，部分病例可因黏液变性呈胶冻样。色素性DFSP切面可呈黑色，易误诊为黑色素瘤。镜下见：经典型DFSP肿瘤主要位于真皮层内，由弥漫浸润性生长的短梭形细胞组成。肿瘤呈编织状、旋涡状、席纹状排列。肿瘤与表皮见有一无细胞带，深部常浸润到皮下脂肪组织，沿脂肪小叶生长，形成特征性的蜂窝状、花边样结构。肿瘤紧紧围绕皮肤附件，但并不破坏。肿瘤细胞异型性较小，核分裂像多少不一，在0-10个/10HPF。纤维肉瘤样型DFSP约占5-10%左右，部分区域细胞异型性明显，核分裂像增多，呈鱼骨样排列，该类型易复发、转移。色素型DFSP镜下除了见到经典型结构外，常见到许多色素沉积。黏液样DFSP常见于复发的病例，间质内可见黏液样变性。除这几种类型外，还有杂合瘤、颗粒细胞型、萎缩型等11种亚型。

免疫组化及分子遗传学：肿瘤细胞弥漫性表达CD34、p57、Apo等，部分病例可表达EMA。不表达S-100、desmin、AE1/AE3、actin等。可检测到COLIAI-PDGFB融合性基因。

本病例患者在颅内及肺部同时出现两个病灶。颅内病变因免疫组化出现了CD31阳性，但其他血管的标记为阴性，结合肺部有转移，因此考虑到是否肺部上皮样血管内皮细胞瘤转移，建议切除肺组织进一步明确诊断。切除的肺部病变形态学上有些区域和颅内病变一致，但是出现了纤维肉瘤的组织学形态，考虑了滑膜肉瘤、成人型肺母细胞瘤等，但免疫组化均不支持。再次询问病史，家属告知8年前背部有手术切除病史，肿块切除后一年复发，进行过扩大手术，但均未送病理检查。结合病史，考虑DFSP转移。

总之，典型的皮肤DFSP在原发性病例中病理诊断上并不是特别困难，但在复发或转移病例中诊断比较困难，因为在转移或复发病例中，组织形态会发生一定改变，且免疫表型可能出现丢失或异常表达。但只要病史准确，转移或复发的隆突性皮肤纤维肉瘤诊断也是比较容易的。因此，对转移性肿瘤，临床病史比较重要，这是病理医生需要牢记的地方。

参考文献

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