“半表半里”与“少阳”“膜原”的关系探讨

孙松1 ,才子全2,徐少强1

摘要: 自“半表半里”出现后，后世医家对此主要有三种方式去释义，一、以八纲辨证进行释义，谓之半表半里在表之内、里之外的病位；二、以经络的循行流注释义，谓半表半里为少阳经出入表里之门户；三、以温病的特定病位释义，谓之半表半里等同于膜原。故而，非即少阳病抑或膜原证，皆可谓半表半里证。二者在热型、证候特征、治疗原则上有诸多类似，但是，少阳病更多的注重调达枢机，治疗上以柴胡汤为代表方剂；膜原证治疗上重于透达膜原、疏利化浊，代表方剂为达原饮。本文意在中医理论下，探讨半表半里与少阳、膜原之间的关系。

关键词: 半表半里；少阳；膜原

自“半表半里”出现后，后世医家对此主要有三种方式去释义，一、以八纲辨证进行释义，谓之半表半里在表之内、里之外的病位；二、以经络的循行流注释义，谓半表半里为少阳经出入表里之门户；三、以温病的特定病位释义，谓之半表半里等同于膜原。林之翰著《四诊抉微》曰: “见白苔而滑者，邪在半表半里之间，未 深入乎腑也。”黄元御著《素灵微蕴》 曰: “少阳居二阳三阴之中，半表半里，午后阴长阳消，阴盛而侵阳分，表闭而寒来……胜复迭乘，则 往来寒热。”吴有性著《温疫论》云: “凡邪在经为表，在胃为里，今邪在膜原者，正当经胃交关之所，故 为半表半里。”后世医家普遍认为“少阳”与“膜原”部位均为半表半里，症状相似，均为寒热往来的典型表现，临床上容易混淆一起。本文从以下三方面进行探讨，主要是分析半表半里和少阳，以及膜原之间的关系以及个中区别。

1.半表半里证概述

半表半里证首见于宋金时期成无己所撰《注解伤寒论》第 96 条注［1］: “病有在表者，有在里者，有在表里之间者，此邪气在表里之间，谓之半表半里证。”其以八纲来解释半表半里为表之里、里之外的病位。注释 150 条太阳少阳两经并病为半表半里证，“伤寒五六日，邪在半表半里之时；呕而发热，邪在 表半里之证，是为柴胡证。”成无己之后的历代医家，多用“半表半里”解释小柴胡汤证病机，把“往来寒热”认为是半表半里证候的型表现。例如，清·尤在泾在《伤寒贯珠集》言: “往来寒热者，少阳居表里之间，进而就阴则寒，退而从阳 则热也。”而《伤寒杂病论》中的辨少阳病脉证并治 篇中只有小柴胡汤 1 个方证，因此少阳病的病机看似邪在半表半里。程钟龄在《医学心悟·论和法》中说: “伤寒在表者，可汗；在里者，可下；其在半表半里者，惟有和之一法焉。仲景用小柴胡汤加减是已。”和法，正如戴天章在《广瘟疫论》曰: “寒热并用之谓和，补泻合剂之谓和，表里双解之谓和，平其亢厉之谓和。”和法独树一帜，与太阳之表的汗法和阳明之里的清法、下法不同。明清时期的医家延伸了半表半里证的概念，如吴坤安在《伤寒指掌》言: “又可所论之疫，是热淫之气，从口鼻吸入，伏于膜原。膜原为半表半里之界。”

2. 少阳与半表半里的关系探讨

古人分析事物的属性，起初只有阴和阳两个方面，后来觉得只分阴阳不能说明较为复杂的问题，于是又把阴阳各分为三，少阳即应运而生［2］。少阳一词最早见于《素问·阴阳离合论篇》: “三阳之离合也，太阳为开，阳明为合，少阳为枢。”成无己在《注解伤寒论》中明确了少阳即为半表半里: “少阳之脉，起于目眦，走于耳中；其支者，下胸中贯膈……邪在少阳，为半表半里。”到了明代，方有执在《伤寒论条辨》中注释: “往来寒热者，邪入躯壳之里，脏腑之外，两夹界之隙地，所谓半表半里，少阳所主之部位。故入而并于阴则寒，出而并于阳则热。” 分析了“往来寒热”的病位在于半表半里，亦是少阳经所主的部位。由此可知，少阳的部位在半表半里，上至胸中，下至胁下，躯壳以里，肠胃之外，如肓膜等处都属于少阳所主，重点在胁下［3］。从成无己之后，历代医家多用“半表半里”来解释少阳病的内在病机及表现于外的症状，少阳主半表半里的学说逐渐形成。如钱潢在《伤寒溯源集》云: “向外则由阳明达太阳而为三阳，表也；向内则躯壳中之脏腑为三阴，里也；少阳居于表里之间，故为半表半里。”《伤寒论》中的半表半里证就是少阳胆经病证，张仲景又称之为柴胡证［4］。其证见第 96 条: “往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕。”第 263 条: “口苦，咽干，目眩。”第 265 条“脉弦细”。此即所谓“柴胡八大证”。金元时期的成无己首次提出“邪在少阳，为半表半里”，到明·方有执将“半表半里”发展成“少阳所主”的固定位置，而现代医家高度概括成三阳病，太阳主表，阳明主里，少阳主半表半里。

3. 膜原与半表半里的关系

膜原又称“募原”，最早见于《黄帝内经》，在《素问·疟论篇》云: “其间日发者，由邪气内薄于五脏，横连募原也；其道远，其气深，其行迟，不能与卫气俱行，不得皆出，故间日乃作也。”《增订通俗伤寒论》言: “膜者，横隔之膜，原者，空隙之处，外通肌腠，内近胃腑，即三焦之关键，为内外交界之地，实一身之半表半里也。”认为膜原部位在横膈之膜和其空隙之处，位于半表半里、内外交界之间。张景岳在《类经》中也认同这一观点: “膜，筋膜也。原，肓之原也……肓者，凡胸腹肉里之间，上下空隙之处，皆谓之肓。”吴又可首创膜原学说，揭示了“邪伏膜原证”的半表半里病位。综合古代医家对膜原部位的认识，可得出膜原的部位在半表半里，在外可达肌肉腠理，于内可近肺脏胃腑。若邪不在经，汗之徒伤表气，热亦不减；又不可下，此不在里，下之徒伤胃气，其渴愈甚。故吴又可创达原饮以开达膜原，并释其方义曰: “槟榔能消能磨，除伏邪，为疏利之药，又除岭南瘴气； 厚朴破戾气所结；草果辛烈气雄，除伏邪盘踞。味协力直达巢穴，使邪气溃败，速离膜原，是以为达原也。”逐邪外出，祛邪而不伤正，属和解法范畴。以方测证，达原饮为主治湿热秽浊之邪，侵犯脾胃之证。

综上，不管是少阳病，还是膜原证，都是半表半里证，热型上也都是寒热往来，证候特点上都伴有脾胃失和，治则上都有于半表半里中提邪达表、防止邪气深入的思想。但膜原证的湿热较盛、气机阻滞现象比少阳病重，但它的寒热往来发作时间短，持续多日不解，以昼夜发热的热型为特征。治疗上，少阳病注重调达枢机，多选用大小柴胡汤，膜原证则重于透达膜原、疏利化浊，多选用达原饮、湿热遏阻膜原方、柴胡达原饮等。对少阳－膜原－半表半里系统的探讨，可以丰富“半表半里”的临床内涵，对提高临床疗效可起到一定作用。

参考文献:

［1］李玉清，程立新．《注解伤寒论篇》的学术特色［J］．山东中医大学学报，1999，23( 6):456-458．

［2］苟浩，夏晨，杨学．“膜原”与“少阳”异同探析［J］．江苏中医药，2012，44(3):3-5．

［3］郭选贤，殷光辉，郝秀梅．“半表半里证”探讨［J］．上海中医药杂志，2008，4(8):61-62．

［4］吕黎明．浅议少阳病“半表半里”［J］．江西中医药，2010，41( 327) : 11-12．