儿童性早熟诊断和治疗中应该重视的问题

性早熟是指女孩在8岁前、男孩在9岁前出现第二性征。但近年来，随着人们生活水平的改善、环境的污染、网络的普及、遗传等等的影响，有研究显示近年儿童性发育年龄已明显提前，但尚未制定新的统一标准。性早熟在临床可分为:中枢性性早熟（真性性早熟）、周围性性早熟（假性性早熟）和部分性性早熟三大类。但在大体上，性早熟又可分为中枢性性早熟和和周围性性早熟，中枢性也称完全性性早熟，是由于下丘脑垂体性腺轴的异常造成的性腺发育的提前出现，临床上常见的性早熟80%以上都是中枢性性早熟。大部分的家长不了解儿童性早熟，从而耽误患儿的治疗，为了让有性早熟的孩子及时到医院进行救治，不错过最佳的治疗时间，本文就儿童性早熟诊断和治疗等相关问题展开讨论。

中枢性性早熟和周围性性早熟其实在临床上比较容易区分，中枢性性早熟的表现与性激素水平和性腺的发育水平是相匹配的，而周围性性早熟在临床上除第二性征发育和性腺激素水平升高外，无性腺发育，另外会出现异性的表现，比如周围性性早熟中的男孩会出现乳房胀痛、乳腺的发育等。

一、儿童性早熟的诊断

（一）中枢性性早熟

性早熟以女孩多见，女孩有80%以上的中枢性性早熟为特发性性早熟，男孩则相反，80%以上由中枢器质性病变引起。女孩首先出现乳房发育并且伴随着肿痛。继而外生殖器发育，阴道分泌物增多及阴毛生长，然后月经来潮和腋毛出现。开始多为不规则阴道出血，也无排卵，逐渐过渡到规则的周期性月经，故有妊娠可能。男孩会首先出现睾丸及阴茎增大，以后可有阴茎勃起及遗精，并出现阴毛、变声。

有病毒性脑炎、脑膜炎或脑外伤病史的患儿经过治疗原发病痊愈，过一段时间后会由于原发疾病累及下丘脑—垂体，使之促性腺功能提前活跃所导致一些患儿可出现性早熟的表现；有颅内肿瘤患儿往往先出现早熟表现，至病情发展到一定的阶段才出现中枢占位性症状，当引起警惕，应该及时作头颅磁共振检查，以排除肿瘤的可能性。由于引起性早熟的颅内肿瘤大多累及下丘脑，所以患儿常可伴多饮、多尿、肥胖等下丘脑功能紊乱的症状表现。少数原发性甲状腺功能减低的患儿，女孩可提早出现乳房发育，男孩可提前出现睾丸增大，因此临床遇见性征发育提前，但身材却比同龄矮小，体格发育落后的患儿首先应考虑到本病的可能，必须及时检查甲状腺功能以明确诊断，给予甲状腺素替代治疗后，性征会消退。

(二)外周性性早熟

外周性性早熟的病因可能是卵巢肿瘤、先天性肾上腺皮质增生症以及避孕药、外用药的摄入等。

卵巢肿瘤会导致身体的肿瘤细胞自律性地分泌大量的雌激素从而导致患儿乳房发育，乳晕及小阴唇有明显色素沉着而呈褐色，这是外周性性早熟的一种特征性的变化，此时阴道分泌物增多，并可有不规则的阴道出血。先天性肾上腺皮质增生症，在刚出生的新生儿期就会有一些特征性的表现，如果没有及早确诊而延误治疗，会导致男孩骨骼生长加速，身高的增长明显超过同龄儿，但是由于骨骼提前融合，所以成年后身材明显偏矮，体态粗壮，毛发致密，阴毛提早出现，易勃起，阴囊色素也较深；女孩除了出现骨骼增长加速，身高增长加快，最终身材矮小外，可能引起不同程序的男性化，表现为体态粗壮，肌肉较发达，毛发较浓密，声音较低沉，阴蒂明显增大，类似阴茎，使其外生殖器很难辨别性别。但其性腺仍为卵巢而非睾丸，属假性畸形，并伴有原发性闭经。

外源性性早熟就是由于摄入外源性雌激素引起的外周性性早熟，可发生女孩或男孩乳房发育，伴有乳头、乳晕、等外生殖器色素沉着，女孩呈现阴道分泌物增多，甚至阴道出血等现象。部分患儿可能有误服含雌激素的药物、食物或接触含雌激素的化妆品等病史。虽然有调查认为单纯乳腺早发育与家禽肉的雌激素有关，但到目前为止还没有存在与其相关的可信报道。尽管缺乏强有力的证据，但也有学者认为部分植物雌激素和其他环境内分泌干扰物，如杀虫剂等家用化学用品可在体内发挥类似雌激素的作用，具有潜在的导致婴幼力儿乳腺发育或性发育异常的作用。

二、儿童性早熟的治疗

治疗目的：抑制或减慢性发育进程，避免女孩过早月经初潮；抑制骨骼成熟，改善成人期最终身高；预防与性早熟可能相关的社会心理问题。

中枢性性早熟的治疗包括病因治疗和药物治疗。其中药物治疗为促性腺激素释放激素类似物(GnRHa)，如曲普瑞林（达菲林）、亮丙瑞林（抑那通）等。GnRHa是一种与促性腺激紊释放激素结构相似的物质，在体内与促性腺激素释放激素竞争结合点，使促性腺激紊释放激素的作用受到限制。GnRHa可以持续作用于受体产生受体降调节，使垂体分泌LH的细胞对GnRH去敏感而致LH分泌受抑，从而使性激素水平显著下降。停药后HPG轴功能恢复正常。GnRHa因其使性激素水平下降从而能有效地阻抑CPP患儿的骨龄增长，使治疗后BAC/A较治疗前下降，改善终身高。目前国内外GnRHa已成为治疗儿童中枢性性早熟的首选药物，每4周注射一次，建议应用至患者骨龄达11.5岁（女）—12.5岁（男），其对第二性征的明显抑制作用及改善最终身高的作用已被普遍认识。

周围性性早熟的治疗除病因治疗外，可以口服药治疗，包括甲羟孕酮和环丙孕酮。甲羟孕酮为孕激素制剂，通过负反馈作用可抑制促性腺激素释放，使女孩已发育的乳房回缩，有效抑制月经，此药价格便宜，服用方便，长期应用可抑制肾上腺皮质激紊的分泌，药物抑制性发育，一般不能抑制骨龄生长，因此不能改善最终身高。环丙氯地孕酮(赛普龙)是一种较强的雄激素拮抗剂，主要影响促性腺激素分泌和竞争性抑制靶组织二氢擎酮受体，能抑制精子生成和辜酮释放，使翠丸萎缩，由于本药主要作用于周围靶组织，对第二性征抑制较满意，但血中睾酮、雌二醇水平可能仍维持在青春期水平，因本药可抑制肾上腺皮质激素的合成和释放可引起肾上腺皮质功能不全，故需用皮质激素替代治疗，此外还可引起催乳素分泌增加和男性乳房发育，应需注意。

部分性性早熟，大部分呈自然病程，故不必处理。但是有少数单纯性乳房早发育患儿可在无任何先兆的情况下转化为中枢性性早熟，因此此类患儿需要定期随访。

三、小结

对性早熟开始治疗的年龄越小，生长潜力的损失越小，治疗起始晚，成人期最终身高的改善不理想。所以，家长应该多多注意孩子乳房等身体部位的变化，做到早发现、早诊断、早治疗，重视儿童性早熟的诊断和治疗。