提升基层医疗卫生服务能力建设探索

常琳

摘要：卫生健康高质量发展，要求以人民需求为导向，以卫生健康服务质量为核心，以提高人民健康水平为目标，通过全社会广泛参与、共建共享，建立优质高效的医疗服务体系、反应迅速的公共卫生体系、规范有序的药品供应体系和坚实稳固的医疗保障体系，最终实现卫生制度更完善、健康服务更优质、优质资源更均衡、服务效率更高效、健康保障更有力、健康产业更繁荣，实现卫生健康服务质量、效率、公平可及的三位一体，使全体人民获得全方位、全周期、多层次、多元化的健康保障。当前我国从东、中、西部的医疗卫生服务供给来看，整体上东部提供的服务量最大，中、西部近年来的服务占比在缓慢上升。医疗卫生门急诊服务东部占据半壁江山，医疗卫生住院服务东部也是一家独大。服务供给的差距，在一定程度上也反映出资源配置不均衡、服务能力存在差异等问题，需进一步优化资源配置和加强能力建设，促进东、中、西部均衡发展。2017年，党的十九大报告首次提出了“高质量发展”的命题，要求不仅要实现经济的高质量发展，同时也要从各方面实现高质量发展。为此，必须明晰卫生健康高质量发展的概念与内涵，剖析卫生健康高质量发展的特征，精准把握“十四五”时期卫生健康工作面临的新形势、新任务，抓住重点领域，有的放矢，提质增效，探索具有中国特色的卫生健康高质量发展之路。

关键词：基层医疗卫生；服务能力；建设措施

1医疗卫生健康高质量发展的概念与内涵

在宏观层面，卫生健康高质量发展是社会公平正义的表现，是经济发展的重要抓手，是实现地区协调发展、推动健康产业发展的原动力。在中观层面，卫生健康高质量发展贯穿卫生资源投入、卫生服务活动和卫生健康产出全过程，其目标是实现卫生健康服务覆盖的公平与可及、提高卫生健康服务供给的水平与效率，最终提升人民群众的健康水平与健康素养。在微观层面，卫生健康高质量发展着眼于卫生健康服务的结果，保障人民群众的生命安全与身体健康，从根本上缓解“看病难、看病贵”，提升人民群众的幸福感和满意度。

2卫生健康高质量发展的外显特征

2.1卫生健康服务更加公平可及

卫生健康高质量发展以促进健康为主线，通过深化供给侧改革，完善健康服务模式，强调协同发展，构建有序的就医格局，向人民群众提供整合同质、系统连续的卫生健康服务，促进公平与可及。

2.2健康服务水平更加优质高效

卫生健康高质量发展注重学科、专科、人才和技术等方面的内涵建设，聚焦重大疑难病症和急危重症，打造医学高峰，依靠科技进步和理念创新，利用高水平学科平台和先进仪器设备，使服务更加优质和高效。建设国家医学中心和国家区域医疗中心，聚焦重大疑难病症和急危重症，打造医学高峰，推动高水平医疗服务能级提升。

2.3健康制度体系更加健全完善

卫生健康高质量发展将健康融入所有政策，分级诊疗制度、现代医院管理制度、全民医保制度、药品供应保障制度和综合监管制度等进一步健全，卫生健康管理、组织、决策、运行、投入、科技、人才等方面的体制机制进一步完善，凝聚政府、社会、行业和患者合力，使卫生健康事业向纵深发展。

3.基层医疗卫生服务能力建设不足之处

从不同层级医疗机构的服务供给来看，我国主要是以医院提供的医疗卫生服务为主。这与国际上多数发达国家医疗卫生拥有层次清晰的分级诊疗程序，大多数医疗卫生患者的诊疗服务在基层解决存在一定的不同。我国医疗门急诊服务和住院服务的绝对数量在医院和基层医疗卫生服务机构之间的差距呈逐渐扩大趋势。基层医疗卫生机构承担的医疗卫生门急诊服务量的绝对数量有所增长，但在整个医疗卫生门急诊服务供给的占比在逐年下降;基层医疗卫生服务机构的医疗卫生住院服务供给绝对数量和占比均在下降。究其原因，可能与基层医疗卫生服务能力较低，患者家长对其信任度较低等造成。以上分析表明，我国基层医疗卫生服务机构的医疗卫生服务供给在萎缩，我国医疗卫生分级诊疗体系尚未有效建立，基层医疗卫生服务机构的服务能力建设也在弱化。可能存在几方面原因:一是基层医疗卫生服务机构对于医疗专业人才的吸引力不足，基层医疗卫生人才十分缺乏;二是基层医疗卫生服务机构着力推动全科医师制度的，对医疗卫生专业不够重视，部分医疗卫生诊疗服务由全科医师提供，造成医疗卫生诊疗量分流;三是基层医疗卫生机构实施基本药物目录，造成医疗卫生用药范围狭窄、限制了医疗卫生服务的提供，导致基层医疗卫生服务机构医疗服务能力逐步降低。提示基层的医疗卫生诊疗服务发展速度慢于医院医疗卫生的发展，基层医疗卫生服务能力有待进一步提升。

4.基层医疗卫生服务能力建设

4.1提高基层卫生人员素质

首先，鼓励基层卫生人员“走出去”，建立和完善继续教育和培训制度。一方面，可以和医学院校进行合作，挑选一部分在职人员到高校进修和学习，提高卫生人员的服务能力、技术水平和专业素质；另一方面，推行逐级培训的制度，县级医疗卫生机构对乡镇卫生院进行业务培训，乡镇卫生院再根据村卫生室的实际需求进行业务指导。其次，制定优惠政策将卫生人才“引进来”。一方面，贯彻落实“定点招生、定向培养、协议就业”的人才培养政策，充实农村三级卫生网的人才储备；另一方面，制定合理的优惠政策，吸引优秀人才入驻基层，保障卫生人员的基本工资水平，重视人员的编制问题、职称晋升和福利待遇等。第三，以“黔医人才计划”等项目为重要载体，积极探索基层人才培养和素质提升的路径。只有高度重视人才队伍的建设和人员结构的优化，才能提高卫生人员的医疗服务能力和技术水平，从而促进基层卫生事业的高质量发展。

4.2应及时防止区域差异扩大

通过泰尔指数，发现整体上看我国医疗卫生服务供给差异有着随时间U型变化的特征，而局部上看，除了西部省份外，东中部各省的医疗卫生服务供给也呈现这种U型变化的特征，所以现阶段需要重视各省医疗卫生服务供给差异扩大的趋势，及时干预防止差异扩大，特别是注意东中部区域内省份的差异扩大趋势。

4.3提升地方财政能力有助于减小差距

通过医疗卫生服务供给差异的收敛分析，发现全国层面上的医疗卫生服务差异表现出绝对β收敛和条件β收敛，表明2009-2021年各个省份之间的医疗卫生服务供给水平差异是逐渐缩小的；三大区域内部的医疗卫生服务供给差异均表现出条件β收敛和绝对β收敛，同时收敛速度上表现为西部>东部>中部。经济发展水平、转移支付以及财政自给率对促进医疗卫生的供给差异降低有着正向作用。促进经济进一步发展，向落后省份加大转移支付，以及提升地方财政的能力，有助于减小各省医疗卫生服务供给水平的差距。

4.4加强公共卫生体系建设

认真贯彻落实省委、省政府《关于加强公共卫生体系建设的意见》及7个实施方案。加大公共卫生事业投入，实施“公益一类财政供给、公益二类绩效管理”机制。完善疾病预防控制体系建设，创新医防协同。完善传染病与突发公共卫生事件监测体系，增强早期监测预警能力。着力深化爱国卫生运动，推动将健康融入所有政策。

4.5加强基层医疗服务能力建设

加强乡镇卫生院服务能力建设，支持具备条件的卫生院创建二级综合医院。筑牢基层服务网底，高质量建成标准化村卫生室（社区卫生服务机构）。推进乡村医疗卫生服务能力提升“百千万”工程，鼓励参加优质服务基层行创建活动。加强农村订单定向免费医学生培养工作。

4.6抓好重点人群健康服务

构建支持按政策生育的服务体系，促进人口长期均衡发展。大力促进3岁以下婴幼儿照护服务发展，增加公益性托位供给。强化妇幼健康服务体系建设，创建二级甲等妇幼保健院。做好社会心理服务体系建设试点，推进职业病危害专项治理。完善老年健康服务体系建设，完成老年友善医疗机构创建。

4.7必须坚持公立医院的主导地位

　　公立医院的主导地位是由医疗卫生服务的性质决定。一方面，医疗卫生服务是最基本的民生服务。患病、不健康，伴随着所有人，不分男女、老幼、富贵贫穷。就医伴随着整个人的生命周期。另一方面，医疗卫生服务是供需双方严重不对称的服务。从供方来说，不管是中医还是西医，医生都是一个具有较高素养的职业。较高的职业门槛，注定医生供应的紧缺。从需方来说，虽然想法不一，但来到医院后，听医生、护士的成为需方的唯一选择。所以，“无论至于何处，遇男或女，贵人及奴婢，我之唯一目的，为病家谋幸福，并检点吾身，不做各种害人及恶劣行为。”———这个希波克拉底誓言成为医生这个职业的基本准则。再一方面，医疗卫生的资本密集程度较高，特别是在现代医学框架下的医疗卫生设备技术含量高，医疗卫生技术服务价格越来越高。如果完全交由市场去实现，医疗卫生服务的公平性很难得到保证。

对此，美国医疗卫生社会福利化水平不高、人民健康保障水平不高提供了实证。美国是全球医学教育、医学科研和制药最发达的国家，卫生总费用及其人均水平远高于全球任何一个国家，但美国没有医疗保障的人群所占比例在西方发达国家也是最高的，美国人口平均预期寿命则在西方发达国家中还是最低的。２０１６年，我国人均居民健康寿命指标达到了６８.７岁，高于欧洲国家平均水平０.３岁，高于美国平均水平０.２岁，高于全球平均水平５.４岁。

　　公立医院具有所有非营利性机构的共同属性，同时还应承担政府责任，如基本医疗服务兜底、医疗技术更新、医疗技术推广、医药人才培养、医疗卫生管理升级等使命。这就决定了公立医院的非市场主体地位，也就是说不以营利为目的或目标的机构。公立医院是政府履行基本医疗卫生服务的载体，属于国家提供基本医疗卫生服务的基本单位。因此，任何时候都不能改变公立医疗机构不得以营利为目的的性质，否则，公立医院的公益性就得不到正确解决。公立医院的市场主体地位如果不能被纠正或改变，公立医院如果仍然按照现在的方式继续前行，统筹医疗卫生服务可能看不到正确解决的希望。

4.8严控社会办医的营利性

　　社会主义医疗卫生制度的一个重要功能就是确保健康权的公平，使所有人都能够得到数量相同、质量相等的医疗卫生服务。严控社会办医的营利性既是确保健康公平的需要，也是防止医疗被资本绑架的关键措施。首先需要控制营利性医疗机构的审批，非基本医疗卫生服务的范围和领域，可以探索允许营利性，但必须加强监管，严格限制社会资本对社会办医机构的控制，换句话说，不能让社会资本决定社会办医机构的经营理念、营运模式。

4.9按需使用、统一调配是“共享”的关键环节

在共享理论框架下，资源供应者通过共享闲置的医疗资源、医学技能和经验，丰富了资源供给。在共享平台上，供需双方通过直接接触、比较和双向选择，短时间内即可完成跨越时间和空间的高效匹配，而无需额外支付中介和管理费用。通过“各取所需”，实现了资源的集约利用，使有限的医疗资源发挥出最大的健康效益。

借助“共享”策略，彭水县在没有获得上级政府更多卫生财政拨款的情况下，通过构筑“资金池”集中资金管理权，统一协调配置，降低资金闲置率，增加其流动性，为医疗服务市场带来“更多”供给和服务。另外，“彭水模式”还积极推动人才、设备和效益的共享。上级医疗机构“多点执业”医师和定向帮扶医务工作者在有需要的基层医疗卫生机构之间灵活坐诊，实现高水平医疗卫生服务共享；将大型诊疗设备配置在规模较大的基层医疗卫生机构，周围有需要的居民可就近前往就诊，实现医疗设备共享；集团每年固定从“资金池”中划拨一部分资金用于对业务突出、群众满意度高的基层医疗卫生机构和医务人员进行奖励，各成员机构及其医务人员均享有平等的机会。

4.10建立补偿机制

首先，建立合理的补偿机制，加大对基层卫生事业的投入和支持力度，从根源上缓解基层卫生资源匮乏的问题。可以通过财政投入、多渠道融资、部门间合作等方式实现。在此基础上，将财政政策向贫困地区和边远落后地区适度倾斜，因地制宜地对卫生人员、医院床位、医疗器械等卫生资源进行合理的配置。其次，在财政政策的支持下，应该完善医疗卫生机构的基础设施建设和卫生人员的福利待遇。要保证基层医疗卫生机构的正常运转，需在服务提供、设备购置、设施建设等方面给予支持；保障医务人员的工资水平和福利待遇，拓展其职业发展空间，以调动其工作积极性，真正为基层留住人才。第三，以相关政策规范中的要求为基础，研究以清单式批量申请授权方式，依法依规赋予贵州更大改革自主权、中央财政继续加大对贵州均衡性转移支付等指示为契机，合理建立补偿机制，优化卫生资源配置，争取适度政策倾斜，保障基层医疗卫生机构的健康发展。

4.11创新办医模式

首先，充分发挥三级公立医院的引领作用。以公立医院为主导开展协作、联动及支持模式试点工作，推动社会办医疗机构就医疗服务、人才培养、学科建设等领域与公立医院进行合作，积极引导社会力量参与公立医院的改制重组。其次，充分支持社会办医。基层医疗卫生机构因其先天局限性，只依靠政府财政支出发展速度相对缓慢，因此，应多渠道筹措资金为基层医疗卫生机构注入发展动力。一方面，对社会办医院给予政策支持，在用地、税收、审批等方面给予一定的优惠政策，正确引导社会办医和公立医院的有序竞争和合作。另一方面，创新投资和融资渠道，鼓励民间资本的积极参与，满足人民日益增长的卫生服务和健康需求。创新固有的办医模式，有利于激活基层医疗卫生机构的发展动力，在坚持公有制为主导的前提下，积极寻求多途径的联合办医模式，既充分发挥市场机制的作用，又促进政府职能的转变，真正使改革的成果惠及广大基层。

总结

理论源于实践，同时又对实践进行指导。共享理论极具内涵，不仅关乎着一个产业的发展，对于深化改革同样具有重要意义。目前，共享理论在医疗卫生领域的探索较少，但一些有益的尝试也为我国分级诊疗体系的建设积累了经验、提供了新的思路和研究方法。尤其是在医联体实践中，不同级别、类别的医疗机构通过分工协作，使医联体成为服务、管理、利益、责任共同体，实现区域内医疗资源的有效共享，使有限的医疗资源发挥出最大的健康效益，形成了医疗卫生服务主体共赢、互惠的良好格局，充分体现出“集中力量办大事”的制度优势。

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本文系2022年邯郸市哲学社会科学规划研究课题《提升医疗公共服务供给质量研究》课题编号:2022066