深静脉血栓

许晨

深静脉血栓形成（DVT）是指血液在深静脉内不正常的凝结，阻塞管腔，导致静脉回流障碍。全身主干静脉均可发病，以下肢静脉多见。

发病机制：

DVT发生的机制为凝血机制活化所导致的血液高凝状态、静脉内膜的损伤和静脉血流的淤滞。

下肢静脉的向心回流依赖正常的静脉瓣功能 骨骼肌收缩的肌泵作用和胸腔内的负压吸引作用。患肢的疼痛、肢体的制动及术中肢体的固定和止血带的使用使肢体的活动明显减少或停止，骨骼肌收缩的肌泵作用减弱或丧失，使血液处于相对滞缓状态；高龄患者心肺及静脉瓣功能减退使下肢血液处于相对滞缓状态。创伤和手术应激使血小板增高，黏附性增加，出血可使血液黏稠度增加，这些因素可

使血液处于高凝状态。

静脉损伤见于血管反复穿刺，静脉置管等；

血流缓慢主要见于长期卧床，手术及肢体制动的患者；

血液高凝状态主要见于妊娠，产后，术后创伤，肿瘤，长期服用避孕药，高血糖，高血脂等。

以上三种因素的综合作用使下肢手术患者的DVT发生率明显增加。另外高龄、吸烟、女性、肥胖、长时间手术和麻醉、高血糖，高血脂以及原发性凝血因子的突

变或缺乏均为DVT发生的危险因素。多种因素的综合作用明显的增加了下肢DVT的发生率。

临床表现：

DVT的临床症状可因血栓形成的部位不同表现不同。主要表现为血栓静脉远端回流障碍的症状

肢体远端DVT起病隐匿，最初可无自觉症状，或仅有肢体远端轻度的疼痛和沉重感，逐渐出现膝关节以下肿胀。下肢近端DVT可出现发热，下肢的肿胀和疼痛，因静脉压的升高出现皮肤轻度发绀，皮下静脉的扩张和皮下瘀点。累及髂静脉的近端DVT可导致下肢静脉回流严重受限，伴动脉痉挛，可出现患肢剧痛，严重肿胀、苍白或发绀。若进一步发展，肢体重度肿胀而压迫下肢动脉并出现动脉痉挛，导致下肢血供障碍，足背和胫后动脉搏动消失，进而足背和小腿出现水疱，皮温降低并呈青紫色（股青肿），最后可发生静脉性坏疽。静脉血栓脱落造成的肺栓塞（PE）可因栓子的大小、栓塞血管的管径及累及肺部的面积不同而不同，可以无症状，亦可猝死。

预防：

1 健康教育 戒烟，以防尼古丁刺激交感神经引起静脉收缩，可饮茶水以促进排泄，抑制血小板凝集，可少量饮酒，起活血作用，忌食辛、甘、肥腻食物，以免增加血液黏稠度，诱发DVT。病人宜进高维生素、高蛋白、高热量、多纤维素、低胆固醇、低糖、低脂肪清淡饮食，多饮水，保持大小便通畅，尤其避免便秘，以免增加腹腔压力，影响下肢静脉回流

2 密切观察病情变化 对于存在高危因素的SAP患者，护士应密切观察患者有无DVT早期症状出现，如下肢肿胀疼痛，浅静脉怒张，软组织硬度高，皮肤出现花斑或青紫色，皮温降低，足背动脉减弱或消失，腓肠肌压痛等。

3 保温 室温维持在25℃左右，以利于静脉回流；用60～7O℃ 温水足浴，早晚各1次，以促进血液循环，双下肢盖棉被保暖。但禁用冷、热敷疗法，因为冷敷会使血管收缩，减少血液的供应，而热敷会使组织代谢增加，加剧缺氧。

4 体位 抬高双下肢20。-30。，以促进静脉回流，膝关节屈曲15。，使髂股静脉呈松弛不受压状态，并可缓解静脉牵拉。定时变换体位(每1～2小时1次为宜)，避免膝下垫枕、过度屈髋。

5 防止静脉内膜损伤 尽量避免下肢静脉穿刺,尤其是左下肢，这是因为左侧髂静脉受到腹主动脉分叉和左侧髂动脉及腹股沟韧带的压迫，这种机械压迫不仅影响了左侧下肢静脉回流，而且对左侧髂静脉也是一种损伤，从而成为左下肢DVT发病率高的主要原因。缩短扎止血带时间,提高静脉穿刺技术，避免在同一静脉多次穿刺，持续滴注时间不超过48h。输注高渗液体、刺激性药物、化疗药物时应确保针头在血管内方可滴入,输注过程加强巡视，如出现局部炎症、渗漏，应立即重建静脉通路。

6 早期下肢功能锻炼 DVT发生时间在伤后或术后l小时-22天，其中3天发病者占53．2％ ，可见早期活动的重要性。对下肢手术后患者，应鼓励其早期进行功能锻炼，即使下肢肌肉不产生运动的等张收缩亦能明显降DVT的发生率。每次20—30分钟，每天3次，膝关节伸屈运动及足踝的伸屈、内外翻及环转运动可以增加腓肠肌肌泵的作用以及股静脉血流速度，预防下肢DVT形成，应主动与被动锻炼相结合，循序渐进，以不疲劳为主，其中以主动环转运动对股静脉血流的促进作用最强，预防作用最为理想。对不能自主活动的患者,应协助其进行由跟腱向上的比目鱼肌、腓肠肌挤捏运动，使下肢沿静脉血管血流方向形成压力梯度，每天不少于3次。

7 物理预防

7.1 循序减压弹力袜(GECS)： GECS是借助专业的压力梯度设计，由脚踝处逐渐向上递减，通过收缩小腿肌肉对血管腔加压，促使静脉血液回流心脏，防止下肢静脉淤血，确保下肢静脉血液的良好循环。为无禁忌证病人选择合适的GECS，每天观察袜子松紧度，避免袜子发生折叠，并使每天脱掉时间不长于30分钟。

7.2 下肢静脉加压泵: 下肢静脉加压泵通过足踝部、小腿或大腿的气囊充气对肢体形成规律的压迫，促进下肢静脉血液回流，充气后较长时间的松弛过程有利于动脉血液的灌注，改善下肢微循环状态。研究指出，下肢静脉加压泵能增加动脉血流量的93％，使用时注意压力和时间，密切观察局部皮肤温度、感觉和血运，避免损伤，禁止用于患有外周动脉性疾病和急性DVT的患者。

7.3 静脉足泵（VFPs） VFPs是一个简单的机械泵，通过对足底静脉的压缩，在髂骨静脉和胭静脉间产生一个较高的静脉流速。因VFPs易于使用，故可增加依从性。目前在国外，足底泵已成为外科手术后预防DVT的基本方法，与抗凝药物联合应用已取得良好的效果。

2.8 药物预防 药物预防的常用方法有皮下注射低分子肝素，口服法华林的等。研究发现，皮下注射低分子肝素0.4mL1次/天，既能有效预防DVT的发生，又没有一般情况下容易出现的出血等不良症状。临床应用将能够有效控制病患的病情。用药期间应密切观察患者有无出血倾向，，如有应及时进行凝血时间、血小板计数、凝血酶原时间等检查，以便及时处理。

DVT的护理

1 心理护理 下肢DVT患者常会由于疼痛比较厉害、患者发病区域出现肿胀的情况、由于在治疗的过程中所耗费的时间很长，就会让焦虑与悲观的心理包围着病患，为患者扛上一定的心理包袱，心情不佳可引起交感、迷走神经功能紊乱，血管舒缩功能失调。应对病患在治疗期间的情绪变化保持密切关注，并且要与患者之间建立起一种相互信任的良好关系，让病患能够对医师抱有很大的信心，并用最佳的状态来接受治疗。

2 体位护理 急性期患者应绝对卧床，抬高患肢(患侧下肢抬高20。-30。)，有利于静脉血回流、减轻水肿、促进肿胀消退。局部严禁热敷、针刺、按摩，患者的

患病部分不能够长时间之于较冷的环境中也不能够长时间置于较热的环境中，以防栓子脱落造成PE等严重并发症，过去认为绝对卧床10-14天，防止血栓脱落而并发PE。最新研究发现早期下床活动并未增加PE发生率，相反使下肢的肿胀和疼痛程度明显减轻，且多普勒造影显示卧床休息者静脉血栓明显增大。

3 用药护理 溶栓、抗凝、祛聚药都有引起自发性出血的可能，在抗凝溶栓期间，要准确、无误的了解和认识患者的穿刺点、鼻腔、牙龈、皮肤等地方有没有出现出血的症状，他们的粪便颜色是否正常、要是出现不正常的颜色都需要进一步进行治疗。

4．并发症的观察及护理  一般情况下，容易出现的并发症有PE、血栓形成后综合征、出血及血栓再发等，针对有合并上述并发症的患者则更应该注重患者本身的个体化护理。PE是患者最严重和致死性的并发症。若病人出现胸痛、呼吸困难、血压下降等异常，提示可能发生PE，应立即让病人平卧，避免深呼吸，咳嗽，剧烈翻动，同时给予高浓度吸氧。血栓形成后综合征的临床主要体现有下肢慢性水肿、疼痛、静脉曲张、色素沉着等，严重的病患会导致局部溃疡的现象发生，对患者康复以后的日常生活质量造成了极大的影响，其常见于血栓形成后综合征的临床表现相关，如并发局部溃疡的患者须加强换药促进肉芽生长，加速创ISI愈合等。

5 术后护理 抬高患肢30。，鼓励尽早活动，恢复期逐渐增加活动量，一促进下肢深静脉再通和车侧肢循环的建立