妇产科患者静脉血栓栓塞症风险评估模型的研究现状

鲍欢欢

摘要：静脉血栓栓塞症（ＶＴＥ）是指静脉血管管腔内血液异常凝结，形成血栓而使血管完全或部分阻塞引起血液循环障碍，由此导致的一系列相关病理生理改变的临床疾病。ＶＴＥ主要包括深静脉血栓形成（ＤＶＴ）和肺栓塞。妊娠期ＶＴＥ是一种非常严重的，具有潜在致死性的妊娠并发症。ＶＴＥ是可预防性疾病，早预防、早发现、早治疗是避免ＶＴＥ严重后果的重要原则。对妇产科患者利用ＶＴＥ风险评估模型进行评估，可科学、有效、及时鉴别诊断ＶＴＥ高危患者，而对其及时采取个性化预防措施，可降低女性患者ＶＴＥ发生率。目前在妇产科领域研究和应用较为广泛的ＶＴＥ风险评估模型包括：Ｃａｐｒｉｎｉ、Ｒｏｇｅｒｓ、Ａｕｔａｒ及Ｋｈｏｒａｎａ风险评估模型等。笔者分别拟就妇科与产科领域常用ＶＴＥ风险评估模型的研究现状进行阐述，旨在为妇产科医师对ＶＴＥ高危患者的评估提供参考。

关键词：静脉血栓栓塞；静脉血栓形成；妊娠期及产褥期血栓栓塞症；

静脉血栓栓塞症是指静脉血管管腔内血液异常凝结，形成血栓而使血管完全或部分阻塞，引起血液循环障碍，由此导致的一系列相关病理生理改变的临床常见疾病。ＶＴＥ主要包括深静脉血栓形成和肺栓塞，二者是ＶＴＥ在不同部位的临床表现形式；而颅内静脉窦血栓形成及卵巢静脉血栓形成等临床少见。妊娠期ＶＴＥ是一种非常严重，而且具有潜在致死性的妊娠并发症。ＶＴＥ起病隐匿、极易造成患者猝死。

1妇科领域常用的ＶＴＥ风险评估模型

1.1　Ｃａｐｒｉｎｉ风险评估模型

２０世纪８０年代，Ｃａｐｒｉｎｉ研究团队根据当时已知的２０项ＶＴＥ危险因素，基于对外科手术患者的前瞻性研究及临床经验，制定Ｃａｐｒｉｎｉ风险评估模型。１９９１年，该模型开始应用于临床。随着对ＶＴＥ研究的不断深入，于２００５年及２０１０年，Ｃａｐｒｉｎｉ研究团队对该模型中的危险因素进行更新后，制定Ｃａｐｒｉｎｉ风险评估模型（２００５年版）与Ｃａｐｒｉｎｉ风险评估模型（２０１０年版），共计涵盖４０余项ＶＴＥ危险因素。其中，Ｃａｐｒｉｎｉ风险评估模型（２０１０年版）较２００５版新增既往浅表静脉血栓病史等危险因素，并更改了部分危险因素的权重，如更改高危患者的人体质量指数（ｂｏｄｙｍａｓｓ　ｉｎｄｅｘ，ＢＭＩ）及手术时间与癌症病史、中心静脉置管史等的权重。Ｃａｐｒｉｎｉ风险评估模型（２０１０年版）主要根据患者罹患ＶＴＥ的危险程度不同，对４０余项危险因素赋值１～５分，按照Ｃａｐｒｉｎｉ评估模型评估总分，将患者分为：低危组（０～１分）、中危组（２分）、高危组（３～４分）和极高危组（≥５分），并分别针对个体得分情况，采取相应预防措施（针对不同危险分层采取相应预防措施）。后续验证性临床试验结果显示，Ｃａｐｒｉｎｉ风险评估模型（２０１０年版）在骨科、胸外科、整形外科及重症科中，对评估ＶＴＥ高危患者具有相对可靠的预测和预防价值。Ｓｔｒｏｕｄ等纳入１１２３例妇科恶性肿瘤患者进行回顾性验证性临床试验结果显示，Ｃａｐｒｉｎｉ风险评估模型（２０１０年版）可准确地将后续发生ＶＴＥ的３７例患者识别为ＶＴＥ极高危患者。

1.2Ｇ－Ｃａｐｒｉｎｉ风险评估模型

目前，国际上应用的ＶＴＥ风险评估模型，均基于西方国家的多学科综合数据制定。由于存在东西方人种与妇科疾病特点和医疗水平等差异，在借鉴国际上对ＶＴＥ风险评估模型研究成果的基础上，我国基于Ｃａｐｒｉｎｉ风险评估模型，制定Ｇ－Ｃａｐｒｉｎｉ风险评估模型，即通过回顾性分析确定６项与我国妇科手术后ＤＶＴ相关的独立危险因素，包括患者年龄≥５０岁、罹患原发性高血压疾病、发生静脉曲张、手术时间≥３ｈ、患者术后卧床时间≥４８ｈ、开腹手术，并且对其各赋值为１分，将患者分为ＶＴＥ低危（０分）、中危（１分）、高危（２分）和极高危（≥３分）４类。２０１７年，我国发布的《妇科手术后深静脉血栓形成及肺栓塞预防专家共识》中提出，推荐使用Ｇ－Ｃａｐｒｉｎｉ风险评估模型，对妇科手术患者进行ＤＶＴ及肺栓塞风险分级，并根据患者被评估的风险等级，对其采取相应预防干预措施。尽管该风险评估模型针对我国妇科手术患者特征而制定，但是目前尚缺乏相关验证性试验对其临床效果进行研究、证实。

2 产科领域常用的ＶＴＥ风险评估模型

2.1 ＲＣＯＧ风险评估模型

由于孕产期是女性的特殊时期，其血液处于高凝状态、妊娠子宫压迫盆腔静脉、剖宫产术分娩等原因，均可使孕产妇发生ＶＴＥ的风险增加，特别是在晚孕期和产褥期发生ＶＴＥ的风险急剧增加，因此评估孕产妇妊娠期及产褥期发生ＶＴＥ的风险至关重要。目前常用ＶＴＥ风险评估模型，主要针对非孕期女性的ＶＴＥ危险因素，如高龄、恶性肿瘤等，这些导致ＶＴＥ的危险因素，并不适用于普通产科人群。该模型将ＶＴＥ危险因素分为既往危险因素、孕期相关危险因素和暂时性危险因素等３方面。２０１５年，ＲＣＯＧ颁布的《妊娠及产褥期血栓性疾病：急性期的处理》指南，对２００９年版指南的部分ＶＴＥ危险因素进一步完善，包括孕产妇肥胖、多胎妊娠及ＡＲＴ等，对孕产妇的每项ＶＴＥ危险因素赋值为１～４分，针对孕产妇的ＲＣＯＧ风险评估模型的不同总分，制定相应预防、处理方案。但是，该模型迄今尚缺乏前瞻性试验研究对孕产妇ＶＴＥ风险进行评估。

2.2　Ｌｙｏｎ风险评估模型

不同于ＲＣＯＧ风险评估模型，Ｌｙｏｎ风险评估模型是针对有血栓栓塞病史或血栓形成倾向的高危孕产妇，提供血栓形成或栓塞预防指导。Ｌｙｏｎ风险评估模型依托的《Ｌｙｏｎ风险评估量表》主要从３方面评估孕产妇的ＶＴＥ风险：①既往ＶＴＥ病史；②血栓栓塞或形成相关生物学指标，如蛋白Ｃ、Ｓ及ＦＶ　Ｌｅｉｄｅｎ基因突变等；③其他危险因素，如孕产妇年龄、ＢＭＩ、卧床史等。再对这３方面进行细分，根据文献报道，并结合积累的临床经验给予每项危险因素赋值为１～６分，对所有ＶＴＥ高危孕产妇均采取物理性预防措施。对Ｌｙｏｎ风险评估模型评分＜３分孕产妇，孕期不推荐对其预防性使用低分子量肝素治疗；对于评分为３～５分者，晚孕期推荐对其开始预防性使用ＬＭＷＨ治疗；对于评分≥６分者，则在早孕期推荐对其预防性使用ＬＭＷＨ治疗。该模型的《Ｌｙｏｎ风险评估量表》针对不同评分孕产妇，提供个性化护理设计思路，这与国际认可度较高的其他孕产妇ＶＴＥ诊治指南相一致，其主要区别在于对ＶＴＥ中危孕产妇（评分为３～５分），于晚孕期才建议对其使用ＬＷＭＨ预防ＶＴＥ。Ｄａｒｇｕａｄ等不断对Ｌｙｏｎ风险评估模型的评分细则进行完善。尽管该模型未纳入抗磷脂综合征和抗凝血酶缺乏症等ＶＴＥ高度相关危险因素，但是该模型依然可以为高危ＶＴＥ孕妇实施安全、有效的产前血栓预防，提供合理建议与必要决策。２０１７年，采用Ｌｙｏｎ风险评估模型对５４２例被临床诊断为ＶＴＥ高危孕妇进行管理的结果显示，最终无一例发生ＶＴＥ。由此可见，Ｌｙｏｎ风险评估模型可为ＶＴＥ高危孕妇，于产前提供安全、合理的ＶＴＥ预防指导。

3 小结

尽早评估ＶＴＥ潜在风险、识别ＶＴＥ高危患者，是妇产科预防ＶＴＥ工作的重要环节。笔者通过分别列举妇科和产科领域ＶＴＥ常用风险评估模型，并就这些模型对于预测患者ＶＴＥ发生风险的优势和劣势总结如下。目前国际认可度最高的Ｃａｐｒｉｎｉ风险评估模型，在妇科领域预测患者发生ＶＴＥ风险的实用性较好，而且由其衍生的Ｇ－Ｃａｐｒｉｎｉ模型结合我国妇产科患者实际情况，值得临床验证、推。

参考文献

[1]张家怡,张玉泉.妇产科患者静脉血栓栓塞症风险评估模型的研究现状[J].中华妇幼临床医学杂志(电子版),2021,17(01):15-22.