脑卒中吞咽障碍康复护理综述

赵蕾  

  脑卒中是脑血管的常见病，吞咽困难是常见的并发症，脑卒中后引起吞咽困难的发生率可达20%-40%。吞咽困难可造成营养成分摄入不足，脱水，腹泻，电解质紊乱，易出现吸入性肺炎，窒息，甚至生命危险，同时易引起患者悲观失望的心理，致使患者自我生存信心下降，影响疾病整个治疗过程[2]。本文通过近年来相关脑梗塞患者吞咽障碍的康复护理的探讨，对脑梗塞患者吞咽困难程度评价及康复评估的方法，护理模式在康复护理中的应用，摄食护理，心理护理及吞咽功能康复训练的方法予以总结。

1  吞咽困难程度评价及康复评估的方法

1.1 床旁筛查及评价量表  主要包括洼田氏饮水试验，反复唾液吞咽实验，医疗床旁评估量表，Burke吞咽困难筛查实验，Smithard床旁吞咽功能评价，标准吞咽功能评分,logemann制定的28条筛查实验Daniels制定的吞咽功能障碍临床筛查系统,临床护理用吞咽功能评估工具等[3]。参照洼田氏饮水试验。让患者自己喝下30毫升温开水，观察所需时间；呛咳情况；血氧变化，一级：5秒内顺利将30毫升温开水1次咽下；二级：5-10秒内分两次以上咽下，不呛咳；三级：5-10秒内能1次咽下，有呛咳；四级：5-10秒内2次以上咽下，有呛咳；五级：频繁呛咳，10秒内全量不能咽下[4]。饮水后血氧饱和度下降2%以上为阳性标准。1-2级为轻度，3-4级为中度，5级为重度。

1.2 仪器评估  目前临床应用较为广泛的为脉冲血氧定量法，电视透视吞咽功能检查，纤维内镜吞咽检查，视频测压技术，其他有超声检查，咽下压检查，视频测压技术，吞咽动作仪评估[3]。

2 护理模式在康复护理中的应用

2.1 时间护理模式  脑卒中病人吞咽困难目前临床上还没有特效药的治疗，主要依赖功能训练促进康复专业医护人员及早进行行之有效的吞咽功能训练可降低并发症[5]。早期康复训练对于促进大脑的可塑性有好处，便于脑组织内残余细胞发挥代偿作用，促进损伤区域组织重构和细胞的再生，有效的预防脑神经的萎缩，从而病人各种功能尽早恢复和改善[6]。

2.2聚焦解决模式  聚焦解决模式寻求和发展病人内在潜力和自身资源，培养病人应对和适应能力，寻求最大化挖掘个体的力量，优势和能力，激发病人的行为，参与和承诺[3]。曾琨[7]等采用聚焦模式在假性延髓性病人吞咽训练中的应用效表明其进行心理干预，解决问题的关注点集中在病人的吞咽困难上，让病人按照自身情况提出适宜自己的目标，有效降低病人的负性心理，有效改善自身症状，积极应对疾病，对疾病的康复具有重要意义。

2.3询证护理模式  李小辉[8]将护理循证护理理念应用于综合康复治疗能降低肌挛缩，改善血液循环，加强舌和咀嚼肌的运动功能并提高与吞咽有关的肌肉运动的协调性，提高吞咽反射的灵活性，有效地改善卒中患者的吞咽功能，减少并发症的发生。

2.4运动再学习模式  运动在学习强调患者主观参与和认知的重要性，按照科学的运动学习方法进行康复能提高患者的生活能力和生存质量[9]。

3 康复护理

3.1 康复训练的时机 脑卒中病人生命体征平稳，神经系统症状不再发展后48小时即可开始康复治疗[5]。吞咽困难训练在病人发病后3-4天，意识转清，生命体征平稳即可开始[5]。华琴等对100例脑梗死偏瘫患者进行患者的研究结果为，早期对患者采取护理干预后，患者的肌力得到了恢复，活动能力增强，生活质量明显提高（P＜0.01）[1]。早期的康复护理干预是临床上较为安全地护理护理治疗方法之一[10]。

3.2 心理护理 研究结果表示脑血管疾病患者心理障碍的发生率较高，约为23%-65%,其心理障碍可影响患者的免疫功能及治疗的疗效，进而影响患者的康复，心理治疗在神经疾病康复治疗中起着十分重要的作用[11]。脑梗塞患者因突然偏瘫不能进食，易产生焦虑，恐惧，易怒的情绪，护理人员首先与患者建立良好的医疗环境和护患关系，再次根据患者的病情，适应能力，性格特征，生活情况，社会阅历，文化程度运用个体化护理原则对患者进行心理疏导，加强健康知识的宣教，纠正患者不健康的生活习惯，减轻患者心理负担，建立良好心理素质[12]。使患者树立信心，战胜疾病，提高生活质量[12]。

3.3  基础训练（1）运动疗法。舌体运动操：嘱病人将舌体伸出向上，下，左，右，前，后各个方向进行主动运动，舌背向上紧贴上腭如此反复进行。不能伸舌者，则用纱布包住舌尖用手指使舌向各个方向运动，可以被动的锻炼舌肌的肌力。口腔面部运动操：加强下颌骨的张合运动，舌体运动，面部肌群运动，让病人空咀嚼，皱眉，闭眼，鼓腮，吹气，微笑，张颌，闭颌运动，伸舌运动，舌背抬高运动，舌背阻力运动对增强舌咽肌群肌力，有效预防误吸，坠积性肺炎等并发症[5]。（2）发音训练：主要针对失语或构音障碍的患者，教会病人从简单的音节开始，如，你，我，他等，逐渐加长句子

[6]。(3)指导患者有效咳嗽：方法为让患者一手轻压腹部，然后用力呈爆发性咳嗽有利增强咽部清除能力[6]。

3.4联合高压氧治疗  方法采用空气加压10分钟，治疗压力达0.2mpa，稳压后面罩吸纯氧2次，每次吸氧30分钟，两次间隔10分钟，最后经过20分钟匀速减压，常压出仓，每日治疗一次，10次为一疗程[13]。在高压氧下进行吞咽康复训练能够收到事半功倍的疗效；高压氧可以明显增加椎底动脉血流量，提高网状激活系统和脑干的氧分压，促进受损的神经细胞的苏醒，有利于咽部的神经支配，从而有效完成吞咽康复动作，达到治疗目的[14]。 陈炜炜[15]等人在早期康复联合高压氧治疗脑卒中疗效观察表明，早期进行康复联合高压氧治疗能最大限度地恢复脑卒中患者的运动功能明显提高生活质量，减少并发症。

3.5 中医疗法 高压氧配合针刺治疗 临床取穴：廉泉，翳明,金津，玉液，凤池。凤池，翳明穴刺入约33-50mm，针尖稍向内下方，捻转个月15秒，留针30分钟，期间行针3次后出针；颈部用廉泉，金津，玉液，用67mm毫针向舌根方向刺入约33-50mm，每日一次，10次为一疗程[13]。针刺和冰刺激治疗 临床取穴：廉泉，人迎,金津，玉液，凤池，风府。患者取坐位或半卧位，嘱患者张开嘴，用冰块浸湿棉棒触及患者前咽弓为中心部位，包括后腭弓，软腭，咽后壁及舌根5个部位，进行涂擦刺激，冰刺时间不超过5秒，依次涂擦5个部位，冰刺时间每次约15分钟，每日两次，连续6天，休息一天，持续治疗4周。[16]

4 摄食护理

4.1摄食训练  患者经过基础训练后，吞咽功能改善后在进行摄食训练。(1)进食准备：进食前告知患者安静休息30分钟以上，进食环境宜安静，整洁使得患者注意力集中，不要讲话，以免呛咳，把握好进食的量和速度，避免误咽的发生[18]。（2）体位：根据患者的病情而定，能坐起得病人躯干垂直，头正中，颈轻度向前屈曲位，此时健侧咽部扩大便于吞咽，卧床不能坐起者,仰卧位床抬高30度势头部前屈，健侧卧位，患者的肩膀用枕头垫起，身体前倾，辅助者位于健侧起到保护的作用[17]。（3）遵循正确的进食原则：根据患者的吞咽困难程度，按照先易后难的原则从流质到普食，以少食多餐原则控制单次进食量，进食的次数以每日5次为宜，每次进食的量为3-4毫升，之后可以酌情增加，进食速度不宜过快，进食时间以30分钟为宜[19]。（4）喂食的正确方法：[17,18]宜用金属勺将食物放于患者健侧口腔后部用勺背部轻压舌根部刺激吞咽反射，支持患者用手协助进食，增加患者的成就感，促进肢体功能的康复，有利于患者自我把握进食的量及速度，减少误咽的发生和对他人的依赖。（5）食物的形态选择：所选食物的特点是密度均匀粘稠而不易流动，从而避免患者误吸而引起窒息，最重要的是根据患者吞咽困难程度而定[17]。

5 小结

  综上所述脑卒中后吞咽困难的康复护理是一个综合性，系统化整体治疗护理过程，根据患者的吞咽困难程度早期，科学，合理制定个体化的护理康复计划，做好饮食护理，缩短病程提高患者的生存质量。

参 考 文 献

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