双胎胎盘病理检查

徐红，李艳琴，李佩珊，魏斌

【摘要】在过去的几十年里，随着高龄孕妇不断增加及辅助生殖技术的应用，双胎妊娠的频率呈上升趋势，双胎妊娠母儿风险增加。双胎胎盘有其独特的病理改变，本文就双胎现状及其并发症、胎盘检查的意义、双胎胎盘检查的方法、双胎特殊并发症胎盘情况进行综述。

【关键词】双胎妊娠；胎盘病理；绒毛膜性；双胎输血综合征

【Abstract】In the past few decades, with the increasing number of elderly pregnant women and the application of assisted reproductive technology, the frequency of twin pregnancies has been on the rise, and the risk of twin pregnancies has increased. The twin placenta has its unique pathological changes. This article reviews the status of twins and their complications, the significance of placental examination, the methods of twin placentas, and the situation of twin placentas with special complications.

【Key words】twin pregnancy; placental pathology; chorionic; twin-to-twin transfusion syndrome.

在过去的几十年里，双胎妊娠频率的增加，主要是由于产妇的生育年龄偏大和辅助生殖技术的广泛使用所致。双胎妊娠中发现的一些胎盘和脐带异常是非特异性的，可在单胎妊娠中发现(如前置胎盘、胎盘早剥、单脐动脉、帆状脐带附着、血管前置等)。然而，其他异常是双胎妊娠所特有的，主要与单绒毛膜双胎有关，包括胎盘内吻合和脐带缠绕。分娩后的病理性胎盘检查有助于评估胎盘和脐带异常，以及提供关于绒毛膜的信息和了解影响双胎妊娠的疾病的潜在机制[1]。

一、双胎现状及其并发症

    随着40岁以上女性怀孕人数的增加，以及辅助生殖技术的使用，双胎妊娠率还在继续上升。2017年，美国大约3%的双胞胎新生儿出生[2]，而我国双胎的发生率为1.0-1.5%[3]，这个数字预计只会继续上升。双胎妊娠存在着更多的风险，双胎妊娠属于高危妊娠，母儿并发症明显多于单胎，导致不良妊娠结局。有研究表明，约 50% 的双胎妊娠发生早产，10% 在 32 周以前分娩[4]。此外，单绒毛膜双胎妊娠(占所有双胎妊娠的25-30%)易发生一系列特定的并发症，包括双胎输血综合征(TTTS)、双胎贫血红细胞增多序列（TAPS）、双胎反向动脉灌注综合征(TRAP)、畸形和选择性胎儿宫内生长受（sIUGR）等。

二、胎盘检查的意义

    胎盘是一个独特的器官，它为胎儿提供生长发育所需要的营养物质，同时它还参与新陈代谢、免疫应答，抵御细菌、病毒的入侵，是保护胎儿的屏障。胎盘作为生命发生发展的平台，它承载了“胎儿宫内日记”的功能，通过检查胎盘可以解释不良妊娠结局产生的原因、了解母体孕期乃至孕前的身体状况、追溯儿童发育异常及成人慢性疾病的起因等[5]。胎盘检查可以提供关于复杂双胎妊娠临床表型的胎盘因素的有价值的信息。其中一些胎盘因素与单胎妊娠的胎盘因素没有什么不同，而另一些胎盘因素则是多胎妊娠所特有的。单绒毛膜双胎因其独特的胎盘结构而易发生并发症，包括TTTS、TAPS、sIUGR和TRAP。分娩后对胎盘进行病理学检查，并进行血管注射研究，在出现不想要的结果时很有价值，如输血过程持续或逆转或胎儿死亡，注射研究将勾勒出胎儿胎盘表面的血管图案，并有助于识别手术过程中遗漏的任何血管吻合，该检查还将确定其他病理过程的任何混杂影响。激光凝固将导致凝固性坏死区域在绒毛膜板下延伸不同的距离，并导致治疗血管的血栓形成和闭塞以及相关的无血管绒毛的不同数量。了解这些妊娠中胎盘解剖的临床相关性有助于围产期病理学家进行更知情的胎盘评估，从而为母亲和她的孩子提供更好的护理[3]。

三、双胎胎盘检查的方法

    用于病理检查的胎盘可以是新鲜的或福尔马林固定的。在双胎出现任何不寻常的临床特征、发生任何输血事件或双胎死亡的情况下，应送新鲜胎盘进行胎盘注射研究，以描绘血管吻合。如果胎盘在福尔马林中固定后，通常不能进行注射研究，但其余的评估不受影响。

3.1对胎膜的检查

应仔细记录胎膜有无帆状脐带附着，并通过拍照记录穿过胎膜的血管是否完整，尤其是当血管靠近胎膜破裂部位时。如果帆状血管破裂，应警惕是否有血管前置导致胎儿出血的情况

[6]。

3.2评估绒毛膜厚度和胎盘份额

双胎胎盘可以形成一个单独的胎盘块，也可以是分离的，但无论胎盘是分离的还是单个/融合的，确定绒毛膜厚度的过程都是相同的。在双胎妊娠中，重要的是确定每个双胎的胎盘区域或份额，因为胎盘大小是胎儿生长的重要决定因素。值得注意的是，在单绒毛膜双羊膜囊（MCDA）或双绒毛膜双羊膜囊（DCDA）双胞胎中，分隔膜的插入位置并不能可靠地标记这种连接，相反，静脉回流到各自双胞胎的分水岭区，称为“血管赤道”，是决定胎盘区域之间的分隔。除了决定胎盘份额外，MCDA和DCDA妊娠中血管赤道的性质也不同。在DCDA妊娠中，双胞胎之间没有血管吻合，赤道标志着胎盘融合的区域，因此在赤道处有一个狭窄的带，绒毛膜血管没有穿过。在MCDA双胎中，通常存在的多重血管吻合会使连接处变得不明显。一旦脉管赤道被划定，就可以估计出每对双胞胎所占的表面百分比。胎盘可以沿着脉管赤道分开，并且胎盘被分别称重。以这种方式称重能最好地代表每对双胞胎的胎盘区域，而合并后的重量可用于与最终病理报告中的标准化体重表进行比较[6]。

3.3区分绒毛膜性质

    将胎盘以胎儿面向上置于平整的台面，找到胎膜破口，提起胎膜，上方菲薄、透明的为羊膜，而下方的为绒毛膜。找到双胎间的隔膜，若隔膜有4层（自一个羊膜腔至另一个羊膜腔依次为羊膜、绒毛膜、绒毛膜、羊膜），可以判断为DCDA，胎盘子面无血管跨越隔膜处，胎盘母面对应位置可见绒毛间裂隙，走行与隔膜一致，将胎盘分为2个。如为MCDA，则隔膜仅能分离得到两层菲薄的羊膜，隔膜并非两胎儿所占胎盘比例的分界，隔膜与绒毛膜板交界处可见血管跨越，对应母面绒毛间亦不能见到裂隙；如未见到隔膜，则为单羊膜囊双胎[7]。在对羊膜腔分离的双胞胎进行病理学检查时，通过对隔膜(分离羊膜腔)的大体评估、对血管模式的评估以及对隔膜的显微镜评估，可以区分MCDA双胞胎与DCDA双胞胎。在DCDA妊娠中，隔膜中的羊膜被相对的绒毛膜层分开；结果，分隔膜厚而不透明，有线性条纹穿过，代表萎缩的绒毛膜血管残余。在MCDA妊娠中，隔膜具有背对背的羊膜，中间没有绒毛膜，因此薄而半透明，无血管残留。

3.4非典型绒毛膜变性

单绒毛膜双胎长期以来被认为总是单卵的，但现在不再认为是这样了。最近的一篇综述总结了31例单绒毛膜双卵双胞胎[8]。由于这些双胞胎是异卵双生的，尽管他们有单绒毛膜胎盘，但他们的胎儿性别或其他遗传特征明显不一致。

3.5血管吻合

    胎盘娩出后2小时内及时处理，标记每条脐带所对应的新生儿，通过血管灌注，了解胎盘中血管吻合情况[9]。胎盘中血管吻合有三种情况：动脉-动脉吻合（AA吻合）、动脉-静脉吻合（AV吻合）静脉-静脉吻合（VV吻合）。AA吻合通常是表面的和双向的，目前普遍认为它们的存在似乎与单绒毛膜的许多并发症的保护作用有关；AV吻合存在于95%的单绒毛膜胎盘中，为单向吻合，位于胎盘深处，当AV吻合不平衡时，AV吻合会导致单绒毛膜的主要并发症，包括TTTS、分流和严重的生长不一致；VV吻合是表面的、双向的，仅出现在1/4的单绒毛膜胎盘中，VV吻合的临床意义仍然是不确定的和有争议的。与没有VV的病例相比，它们在单绒毛膜胎盘中的存在与TTTS风险增加2倍相关[1]。

3.6脐带缠绕

    胎儿死亡在MCMA中更常见，其中一些与胎儿畸形率的增加有关，但一些是意想不到的，与血管吻合和缠结的性质有关[10]，因为他们共享羊膜腔，一定程度的脐带缠绕在MCMA双胞胎中几乎是普遍的。

四、双胎特殊并发症胎盘情况

4.1  sIUGR

sIUGR是单绒毛膜双胎妊娠(MCDA)的常见并发症,由于特殊的胎盘结构，两个胎儿共享同一个胎盘的不同部分，并通过胎盘浅血管吻合彼此连接[11],以前的研究表明，出生体重主要由MCDA双胞胎中每个胎儿的胎盘区域决定，尽管胎儿之间通过浅血管吻合的血流交换也会影响出生体重[12]。因此，胎盘区域不一致和出生体重不一致可以结合起来评估MCDA双胞胎中胎盘浅血管吻合对出生体重的影响。有研究表明：对于MCDA组、sIUGR组和TTTS组中的每一组，胎盘区域不一致率与出生体重不一致率之比与胎盘表面血管吻合的总直径呈正相关。此外，该比率从正常MCDA组到sIUGR组再到TTTS组逐渐降低。这一结果表明，在正常的MCDA、sIUGR和TTTS妊娠中，胎盘浅表血管吻合处存在不同的代偿机制。在未来的研究中，有学者希望通过CRL和胎盘面积的测量来建立一个能够反映早期妊娠胎盘血管吻合的指标[13]。

4.2  TTTS的胎盘

    TTTS的诊断是基于受体双胞胎中存在羊水过多，膀胱扩张，供体双胞胎中存在少尿性羊水过少，供体双胞胎通常膀胱较小或为空，TTTS发生在10%的单绒毛膜双胎中。每个胎盘通常只有一个AA和/或VV吻合，而可能存在多个AV吻合。研究发现只有37%的TTTS胎盘有AA吻合，相比之下，87–91%的无并发症单绒毛膜双胎胎盘有AA吻合。TTTS胎盘和非TTTS胎盘的AA吻合口大小没有差异，AA吻合在TTTS发展中的保护作用，AA吻合的闭塞可导致急性TTTS 。VV吻合在未合并TTTS的单绒毛膜双胎胎盘中更为罕见，仅出现在25%的病例中。它们在TTTS胎盘中可能更常见，已在36%的病例中观察到，这种差异在没有AA吻合的胎盘亚组中更加显著，因为在这些TTTS胎盘中VV吻合的患病率为32%,而在没有AA吻合的非TTTS胎盘中仅为8%。VV吻合可能在TTTS的发展中起作用，尤其是在没有AA吻合的情况下。静脉血管由于其低阻力可能更容易受到外部压力的影响，导致它们充当功能性AV吻合，从而导致疾病。当比较有VV吻合和无VV吻合的胎盘时，VV吻合组的总体胎儿死亡率较高(13%比7%)。VV吻合的存在不是围产期死亡的独立危险因素，而是在没有AA吻合术的情况下TTTS的独立危险因素

[14]。

4.3  TAPS的胎盘

与以羊水严重不一致为特征的TTTS相比，TAPS涉及血红蛋白水平的严重不一致。自发性TAPS发生在5%的单绒毛膜双胎中，通常在26周后出现，当通过非常小的单向吻合发生红细胞的慢性净输血时，会发生TAPS。与TTTS相反，受TAPS影响的妊娠并没有表现出严重的羊水不一致，TAPS可以在产前或产后诊断。小吻合使我们区分TAPS和急性产时输血，急性产时输血被认为是突然发生的和通过大的低阻力AA和VV吻合。TAPS胎盘通常具有很少的小的且主要是单向的AV吻合，与正常单绒毛膜胎盘和病例相比，TAPS胎盘的吻合总数较低，AA吻合只出现在14%的病例中，VV吻合更为罕见，TAPS中的AA吻合明显小于无并发症的单绒毛膜胎盘，这些AA吻合在TAPS中的直径总是≤1 mm，而如此小的AA吻合在对照单绒毛膜胎盘中是罕见的，如前所述，AA吻合出现在87–91%的无并发症单绒毛膜双胎中。因此，有理由认为大的AA吻合对TAPS的发展有保护作用。TAPS胎盘的一个显著特征是母体侧的颜色差异，贫血双胞胎的胎盘区域非常苍白，红细胞增多双胞胎的胎盘区域非常黑暗，在子宫内，也可以观察到胎盘回声的差异，贫血双胞胎的胎盘部分为水肿性高回声，而红细胞增多症双胞胎的部分为相对低回声[15]，TAPS的绒毛特征没有被广泛研究，但是供体的胎盘绒毛被描述为不成熟的。这种不正常的绒毛发育不成熟需要时间，因此是一种慢性特征。未成熟胎盘绒毛相对较低的血管分布可能在一定程度上解释了为什么TAPS胎盘显示颜色不一致，而急性围产期输血通常不会，即使血红蛋白差异相似。当可视化时，潜在供体胎盘份额的不成熟应该支持急性过程中的TAPS诊断。

4.4 TTTS和TAPS的不同点

TTTS和TAPS都有输血失衡，但是TAPS的特点是血红蛋白差别大，可能是在TAPS胎盘中，吻合范围非常小的缘故；而TTTS不存在血红蛋白上的差别，可能是在TTTS胎盘中，吻合范围大，不止有血红蛋白能通过，更大的胶体分子也能通过，将液体拉入血管，血容量增加，这种变化可能是一种补偿机制，以纠正血红蛋白的不一致性。

五、MCMA较MCDA发生双胎输血风险小的原因

    MCMA双胎胎儿生活在一个羊膜囊内，无法分辨哪个羊水多哪个羊水少，仅仅根据胎儿生长发育的区别，无法判断轻度的双胎输血，从而使部分发生了轻度双胎输血综合征没有被诊断；从胎盘病理角度，MCMA基本上为AA交通，而产科目前公认的AV交通才是双胎输血的罪魁祸首。

六、展望

双胎妊娠的许多临床情况都有特定的胎盘特征，当临床表现不典型时，当干预后出现不良结果时，或当发生自发性胎儿死亡时，胎盘病理显得尤为重要，虽然浅表血管灌注是一种比较古老的方法，但是在单绒毛膜双胎复杂性并发症的发病机制研究中无可替代。病理学家也在不断努力，试图在胎盘检查中找出有更多的发现，从而极大地有助于临床医生理解这些病例。

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基金项目: 成都市卫生健康委员会基金项目( 编号: 2021462)