[1]肿瘤手术病人大量输血时不同血液成分比例对患者凝血功能的影响

姜衡春 ,唐涌连通讯作者,陈铃,薛颖泓,郑泽斌,李元波

摘要 目的：探讨早期输注不同血液成分输注对肿瘤手术大出血患者凝血功能的影响。方法：回顾性分析我院2016年 1月至2021年 12月间82例手术大出血患者 24 h血浆与去白细胞红细胞冷沉淀的输注情况，根据输注的去白细胞红细胞、血浆和冷沉淀量的不同比例 ，将患者分为3组：A组(每1U去白红匹配200ml血浆)，B组(每1U去白红匹配100ml血浆)，C组(每1U去白红匹配100ml血浆加1U冷沉淀)，并比较手术前与输血后凝血和血液学相关的实验室数据。结果：A组输血后 PT、TT、APTT明显延长(P<0.01)，FIB明显下降(P<0.01)；B组输血后 PT、TT、APTT无延长(P>0.05)，但 FIB下降(P<0.01)；C组输血后PT、APTT、TT、FIB保持正常水平(P>0.05)。结论 ：手术大出血患者大量输血时血浆、去白红细胞冷沉淀的比例不对时可造成血液稀释性低凝，建议大量成分输血时将血浆与去白红细胞冷沉淀配为1：1：1单位比例输注，有条件的情况下同时输注血小板。

关键词 ：手术大出血； 大量输血： 凝血功能

手术是肿瘤治疗较重要的手段之一，因为肿瘤的复杂和浸润性，导致手术大出血的发生，手术大出血是十分常见的一种临床急症 , 发生大出血的患者会在短时间内出现血容量、红细胞短期剧烈下降的情况［1］, 如不能及时对其进行救治 , 患者不仅可能出现失血性休克 , 还可能导致死亡［2]为抢救手术大出患者，快速止血的同时须大量输血治疗，大量输血是指一次输血量大于自身血容量的1.0-1.5倍或者60分钟内输血量超过自身血容量的50%或者输血速度大于1.5ml/(Kg.min)[3-4]。大量的血液输注可以保证血压的稳定，但大量输血后部分患者可能出现凝血功能紊乱、高血钾、酸碱失衡等一系列并发症，降低手术成功率[5-6]。有文献报道输注红细胞的同时输注适当比例的血浆和冷沉淀对减少凝血功能紊乱具有积极作用[7]。然而大量输血不同血液成分的配比对手术凝血功能的影响研究较少。为此，我们回顾性分析我院2016年 1月至2021年12月问82例手术大出血患者进行大量输血时血浆、去白红细胞和冷沉淀的比例。探讨不同比例血浆、去白红细胞和冷沉淀的输注对凝血功能的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取我院 2016年 1月至 2021年 12月间 82例肿瘤手术大出血病人为研究对象。男49例，女33例；年龄 28 -78岁，平均年龄56.78岁，其中泌尿11例，骨科22例，神外23例，妇瘤9例，胃肠12例，肝胆4例，乳腺1例。三组病人性别，年龄，出血量一般资料均无统计学差异（P>0.05),有可比性。

1.2纳入标准: 1d内输注红细胞≥12U; 符合大量输血标准; 输血前24h及输血后24h血常规、凝血功能等实验室检查资料完整；一般生命体征平稳；符合医学伦理学会要求，所有患者都签署了同意书。排除标准:存在去白红细胞及血浆输注禁忌证者;合并肝、肾等重要脏器器质性病变者;血液性疾病所致凝血功能障碍者弥散性血管内凝血者;临床资料不完整者;术前3d使用抗凝药物治疗者;合并获得性免疫缺陷综合征或肺结核等传染性疾病者合并恶性高血压、充血性心力衰竭者;重度失语症、严重听力障碍或精神行为异常者。

1.3方法：根据手术输血治疗法案分为A组29例(每1U去白红匹配200ml血浆)，B组27例(每1U去白红匹配100ml血浆)，C组26例(每1U去白红匹配100ml血浆加1U冷沉淀)，所有血液均是24小时内输注，血液制品都由南宁市中心血站提供。

1.4观察指标：比较三组病人手术前及输血后24h凝血四项指标 [凝血酶时间(TT)、凝血酶原时间（PT)、纤维蛋白原（FIB)、活化部分凝血活酶时间（APTT）]凝血功能检测均运用全自动凝血分析仪检测。1.5统计学方法 应用SPSS 21.0统计软件分析，计量资料以（ｘ̄±ｓ）表示，行ｔ检验；采取方差分析比较组间差异；定性资料，以［ｎ／％）］表示，行χ２检验，实施非参数检验比较。Ｐ＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1三组一般资料比较 三组一般资料输血前（性别、年龄、出血量等）一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05)，见表1

表1 三组一般资料比较

组别    病例         性别        平均年龄            平均出血量                     男  女        （岁）              （ml)

A组29      18  11    55.69±10.67     2576.45±261.62 B组27      15  12    56.76±10.91     2601.76±283.53 C组26      16  10    56.89±10.89     2585.69±301.41 t/x2值 ——0.076        0.292             0.768 p值     —      0.896        0.689             0.578

2.2 三组凝血功能指标比较

三组病人经过大量输血治疗去白红细胞的输注量比较均无统计学差异 (P>0．05)，82例手术前凝血功能均正常。A组输血后 PT、APTT、TT明显延长(P<0．01)， FIB明显下降(P<0．01)：B组输血后 PT、APTT、TT无延长(P>0．05)，但FIB下降(P<0．05)；C组输血后 PT、APTT、TT、FIB保存正常水平(P>0．05)(见表 2)。

表 2 各比例组输血前 、输血后凝血功能的比较 x̄±s

时间    组别    n     TT(S）      PT(S)       FIB(g/L）    APTT(S)

手术前A组29  19.87±4.12  13.47±2.59  3.96±0.52  39.61±7.56          B组27  19.98±3.65  13.86±2.37  3.87±0.61  39.78±6.87          C组26  20.62±3.26  13.18±1.98  4.09±0.43  40.96±5.98 输血后A组29  25.76±0.98*  17.69±2.08 * 1.52±0.78*  52.89±4.26* 24h     B组27  22.14±1.67  14.24±1.67  2.15±0.82*  41.86±3.03         C组26  22.04±1.59  14.25±1.98  3.89±0.91   42.04±3.69

注：各比例组手术前与输血后凝血功能的比较 ， *p<0.05。

3 讨论

众所周知，虽然手术大出血的主要措施是手术止血，然而维护机体正常的凝血功能是必要的。所以输血还是挽救手术大出血病人的重要手段之一，但相关数据显示，输血大于2500mL可能增加出血的发生风险，大于5000mL会导致1/3的患者有出血倾向[8]。因为手术失血多为全血，但很多研究表明输全血不良反应较多，而成分输血可增加血制品保质期，且利用度较高，有助于降低输血感染、过敏相关不良反应发生率，安全性高[9]。但成分输血配置比例对机体凝血功能存在一定影响，科学成分血的配比是确保手术大出血恢复的关键。有研究表明，短期内输注大量红细胞会引发钙离子浓度降低，血小板减少、凝血因子稀释性减少等一系列问题,从而增加凝血功能障碍发生风险，甚至导致患者死亡[10]。另有学者认为，红细胞温度低和组织低灌注引起的酸中毒抑制凝血因子活性，这也是大量输血后凝血功能紊乱的主要原因之一[11]。新鲜血浆具有全血所含的凝血因子，通过改变血液比例而降低红细胞占比，有助于降低输血对凝血功能的影响，对改善手术大出血有积极作用。冷沉淀是新鲜冰冻血浆在2-6摄氏度条件下不融解的白色沉淀物，存在于血液中的一种功能性成分，主要用于治疗血友病还可以辅助治疗大失血、肝功能障碍等凝血因子减少导致的出血性疾病，大量失血的情况下，大量凝血因子和血小板消耗减少，纤溶系统激活，冷沉淀适量输入后可补充血液循环中的纤维蛋白和八因子缩短凝血时间，纠正纤维蛋白缺乏而造成的凝血异常，大量失血情况下早期输入冷沉淀治疗效果显著[12]。因此及时补充凝血因子、冷沉淀有助于降低大量输血手术患者凝血功能障碍发生率。值得注意的是不恰当比例的大量成分输血会严重影响凝血功能．形成出血和输血的恶性循环而增加病死率。因此，大量输血时避免不合理的成分输血是提高手术大出血患者生存率的重要环节。

我们就手术大出血患者进行大量输血时血浆、去白红细胞和冷沉淀不同比例对凝血功能的影响进行了回顾性分析，结果显示血浆与去白红细胞2：1比例输血后 PT、TT、APTT较手术前明显延长 (P<0．01)，FIB明显下降 (P<0．01)，而血浆与去白红细胞1：1比例组输血后PT、APTT、TT较手术前差异不大，保持正常水平 (P> 0．05)，但FIB下降(P<0．05)。C组输血后 PT、APTT、TT、FIB较手术前差异不大，保存正常水平(P>0．05)。有学者分析了 246例严重创伤需要大量输血的患者。发现早期血浆与红细胞比例是影响高生存率的独立相关因素[l3-14]，认为大量输血时一开始就应将血浆与去白红细胞按1：1输入，即每输 10个单位红细胞相匹配 1 000 mL的血浆，而不应该当患者已出现严重凝血功能障碍时才输注血浆，因为此时患者往往已陷入出血和输血的恶性循环，建议为了防止大量出血丢失纤维蛋白而影响凝血功能，推荐早期将新鲜冰冻血浆、红细胞 、冷沉淀按 1：1：1进行组合输入，即每输 l0个单位红细胞相匹配 1 000 mL的血浆和 10个单位冷层淀。值得注意的是，大量成分输血时还应密切关注血小板 、纤维蛋白原水平和PT、APTT值，根据实验室结果补充相应的血液成分，因为血小板的保质期短，医院库存不多，很多手术大出血时来不及输注血小板，其实血小板是参与机体止血的重要物质 , 单采血小板中除含有丰富的血小板外 , 还有凝血V、VI因子和FIB。血小板除了通过本身的粘附、聚集与释放功能达到止血的目的，还可以参与血管与血块的回缩、凝血、炎性与免疫反应，发挥维护内皮完整性 , 保护血管壁，促进血液凝固的功能

[15]。建议手术大出血时血小板<50×109/L 时 , 以患者可以耐受的最快速度进行输注。总之，抢救手术后大出血患者时，为避免不合理的大量成分输血对凝血功能的影响，在手术输血时一开始就应将新鲜冰冻血浆和红细胞按 1：1的比例给予，继续失血时将新鲜冰冻血浆、红细胞、冷沉淀比例为 1：1：1进行组合输入，条件允许的情况下也要补充血小板，并及时根据不同时期的检查结果补充相应的血液成分。

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作者简介：姜衡春（1969-）本科，主管技师，专业输血技术