神经内镜清除手术治疗颅内出血的应用

胡美玲

摘要：颅内出血是神经外科急症中最常见的疾病类型，严重威胁患者的生命和健康。 近年来，随着神经内镜技术和设备的快速发展，内镜下清除颅内血肿已成为研究热点和新方向。目前，内镜下血肿清除手术主要由内窥镜控制或辅助，内窥镜主要起照明作用，内窥镜手术由内窥镜完成，由于缺乏相应的设备，内窥镜神经内窥镜（INET）在国内外临床应用中很少见。 NET是神经内窥镜技术向微创​领域的延伸，通过这种技术，内窥镜不仅是提供良好手术视野的成像工具，更是整个手术过程的载体。所有的技术手术都是内窥镜工作并在通道内完成。 团队研发的透明导管鞘可以成功解决导管鞘周围的视觉穿刺和360度视野问题。总之，INET 是一种新的颅内血肿清除方法，侵入性更小、更安全、更有效，并且可以在整个过程中进行可视化。 本文将透明导管鞘和血肿破坏器应用于临床，探讨新技术治疗常见颅内血肿的安全性、有效性和临床应用价值。

关键词：颅内血肿；神经内镜；管鞘；微创手术

前言：颅内出血是最常见的神经外科急症之一，具有较高的病死率和致残率，是威胁患者生命健康的严重疾病，近年来发病率居高不下。 另一方面，不恰当或过早的治疗很可能导致无法谈论生活质量（QOL）的患者进退两难，对患者和整个家庭的影响往往是毁灭性的，给社会带来沉重的负担。 神经科学家从未停止寻找和研究治疗这种疾病的方法。 从最初的开颅手术到显微锁孔手术再到内窥镜辅助/控制手术，它反映了专业人员对这种常见且高度危险的疾病的关注和努力[1]。

临床治疗策略的变化和进步与新技术和新仪器的研发息息相关。内窥镜技术出现较早，但由于照明系统不足，并未广泛应用于临床。没有。过去十年见证了快速发展神经内窥镜技术和设备的发展，特别是在经蝶手术和脑室内手术中。 最近几年，神经内镜已逐渐应用于脑出血等脑实质疾病的治疗，并取得了一定的效果，但受到因素的限制。 目前，神经内镜下血肿清除术是内镜辅助或内镜控制手术 (NEAT/NECT)。 仅通过神经内镜去除脑内血肿的报道很少。 本研究比较了内镜下神经内镜技术与硬通道开挖冲洗引流，分析了不同技术的临床疗效及其对神经康复患者预后的影响，探讨了INET的临床应用价值[2]。

1、一般资料

1.1资料与方法

2020年1月至2020年12月，病例起源于新城医院。 对于符合标准并同意参加研究的患者，治疗方案由研究者提供，患者或其家属自愿接受手术入组；53名患者进入INET治疗组。是的，45名患者在INET治疗组。 对照组（硬通道技术组） 年龄、术前格拉斯哥昏迷量表（GCS）、术前平均血肿体积、术前脑功能指数-脑状态指数（CSI）、出血部位比较见表 1。术前所有病例均经头颅CT确诊，必要时行CT血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）、数字减影血管造影（DSA）检查血管畸形，并采用多田法。我们计算了血管的体积 流血的。 在这项研究中，术前格拉斯哥评分 (GCS)、脑状态指数 (CSI) 和平均血肿体积均由两名或多名主治医师测量并取平均值。

招募标准：（1）年龄<75岁，成人，出血部位为实质且不侵犯脑室系统，出血量≥30ml，无脑疝，有明显神经症状的功能障碍（肢体运动）功能障碍、言语障碍、感觉障碍、视力障碍等）同意参加一系列研究，接受术后随访，并签署“知情同意书”。

表1术前INET组和对照组基线指标对比表

基线指标	INET组 (n=53)	对照组 ("=45)	p-value
年龄v=65岁	27(50.9%)	33(73.3%)	0.023
术前GCS评分	8.9±1.4	8.3±1.6	0.432
术前血肿体积＜=50mI	40(75.5%)	25(55.6%)	0.038
术前CSI	76.H7.9	71.9±7.4	0.337
缽部位
基底节区	40(75.4%)	33(73.3%)	0.809
额叶	6(113%)	4(&9%)	0.951
颛叶	3(5.7%)	3(6.7%)	0.829
枕叶	4(7.5%)	5(11.1%)	0.797

备注：连续性变量用均数土标准差表示，分类变量用计数(百分比)表示.

1.2手术时机

入院后紧急进行头颅CT检查，6小时后复查头颅CT血肿量无增加，判断出血稳定，可手术。手术时间：第一次CT后6小时至3天内。

1.3神经内镜内技术(INET)

(1)技术设备：高清成像系统、冷光源、Zeppelin大工作通道内窥镜、透明导管鞘、血肿粉碎吸引器、可连接单极电凝的绝缘涂层吸引器、内窥镜双极电刀、冷凝器等。大工作通道内窥镜型号为NEH0/30-177-6.5，工作长度177mm，外径6.5mm，0或 30视角，工作通道直径为 3.7 毫米，两个吸/冲洗通道的直径为 1.5 毫米。透明导管护套可无缝嵌入内窥镜，外径7mm，无色透明，带专用透明头端、刻度尺、可随内窥镜取出的夹具。 血肿破碎机直径为2.2毫米，有内部螺旋破碎机和外部动力系统，破碎机由齿轮和踏板控制。 双极凝血器是 Zeppelin ZNE-242BLP，它可以从工作通道中止血[4]。

(2)手术方法：所有患者均在气管插管全麻下进行内镜下血肿清除术。 穿刺点根据术前脑部CT定位选择，穿刺点通常选择在血肿最靠近皮质的部分，避开大血管和功能区。

（3）手术技巧：INET手术技巧：目测血肿腔，既不深也不浅，应从血肿中部取出。 大血管不需要强行切除。清除血肿时只能吸出深色血肿块，不能吸出白色脑组织，空气环境下大部分血肿可迅速清除。如果血肿与脑组织边界不清，可在水环境中连续冲洗后将血肿清除，并在血肿腔内实时调整透明导管鞘的深度和角度，以确保安全，出血点凝血止血。在手术准备结束时，定期清洁血肿腔并检查水环境中是否存在出血或残留血肿。少量渗血可以用生理盐水连续冲洗血肿腔来止血，用专门为内窥镜设计的双极电凝器可以止住活动性出血。我能做到。

2、统计学分析与样本量估算

采用Statal 3.1软件进行数据管理和分析，建立多参数logistic回归模型，将两组间差异归入回归模型，筛选手术方式等独立危险因素。 计量资料采用t检验，比值比较采用卡方检验和Fisher精确检验，P<0.05为显着，计量资料结果以s表示。 终点事件：6 个月随访时的 GOS 评分；GOS4-5 好，GOS1-3 差。

样本量估算方法：

两组术前基线资料比较，术前GCS评分和术前脑状态指数CSL出血部位分布无显着差异（p>0.05），年龄≤65岁的患者比例（50.9% vs 73.3%） , p=0.023)，血肿体积≤50 ml的患者比例（75.5% vs 55.6%, p=0.038）有统计学差异（表2）。 INET治疗组的平均手术时间长于对照组（65.2±12.5 min vs 45.6±10.9 min，p=0.00），但血肿清除率（84±13.1% vs 51±8.4%，p =0.00) 显着增加；第 7 天 INET 组的 GCS 评分（12.1±1.6vs 10.8±1.5，p=0.01）和脑功能指数 CSI（88.7±5.9vs 80.1±6.3，p=0.02）显着优于。高于对照组（表 2）。 随访1个月，INET组仅发生1例死亡，占1.9%，而对照组发生7例死亡，占15.6%。术后并发症比较，急性消化性溃疡出血（15.1% vs. 24.4%，p = 0.243）和脑脊液漏（7.5% vs. 4.4%，p = 0.829）的发生率。术后颅内气体INET的发生率为显着高于对照组（77.4% vs 11.1%，p=0.05）。INET颅内感染发生率低于对照组（3.8% vs. 20%，p=0.011）=共11两组患者均出现颅内感染，经腰穿鞘内注射万古霉素后3～5天痊愈（表3）。 INET治疗组4例，对照组0例，但对照组3例因术后血肿增加及引流无效导致脑肿胀明显而接受额外开颅手术。 从研究测序中排除。

表2两组间术中、术后及随访7天时的指标的比较

指标	INET组(»=53)	对照组(«=45)	P-value
头皮切口长度(cm)	2.5-3.0	0.5-1.0	N/A
骨孔直径(cm)	0.8-1.1	0.2-0.3	N/A
手术时间(min)	65.2±12.5	45.6±10.9	0.00
血肿清除率(％)	84%±7.1%	51%土&4%	0.00
GCS评分(第7天)	12.1±1.6	10.8±1.5	0.01
CSI(第7天)	88.7±5.9	80.H6.3	0.02

备注：连续性变量用均数土标准差表示.

表3两组间术后并发症发生率及30天死亡率的比较

指标	INET组 5=53)	对照组叶45）	p-value
消化道应激出血	8(15.1%)	11(24.4%)	0.243
颅内积气	41(77.4%)	5(11.1%)	0.000
颅内感染	2(3.8%)	9(20.0%)	0.011
脑脊液漏	4(7.5%)	2(4.4%)	0.829
30天死亡率	1(1.9%)	7(15.6%)	0.036

3、讨论

内窥镜控制整个手术过程，但两种技术都使用内窥镜提供视觉和照明，以及外部吸引或正常挤压吸引来清除血肿；与开颅手术相比，创伤明显更小，血肿清除效率更高。 尽管与传统钻孔和引流相比，临床疗效已得到证实，但 NECT 治疗脑实质出血仍有待进一步改进。 正常情况下，INET手术需要打开一个小骨窗[8]。均在轻微外伤范围内，对预后无影响。术后并发症比较显示，内镜组术后颅内气体的发生率明显高于对照组（77.4% vs 11.1%，p=0.000），且气体主要与手术部位和手术有关。位于部分。在硬膜下区域，术后盐水冲洗和冲洗可以显着改善手术区域的空气积聚，而前额的硬膜下空气积聚与手术引起的脑组织有关。术中负压抽吸在颅腔内产生负压，但气体通过穿孔进入硬膜下，通过在手术过程中用湿润的水棉包裹骨孔，可以防止术后气体积聚，减少气体的发生,但是，仍然很难完全避免。 INET 组的颅内感染发生率明显低于对照组（3.8% vs. 20.0%，p=0.011）。这可能与对照组残留血肿、需要反复溶栓治疗、导管插入时间明显长于内镜组有关。综上所述，INET治疗脑实质内血肿符合微创神经外科的发展方向，达到了创伤小、手术效果理想的目标，远优于通道技术。操作更灵活方便[10]，创伤小，血肿清除率更高，更易被患者接受。该技术的不断改进可进一步应用于其他脑实质疾病的治疗，具有良好的应用前景[9]。

4、结论

综上所述，INET技术主要由大型工作通道神经内窥镜和两项免费发明专利（透明导管鞘和血肿粉碎器）组成。 大工作通道神经内窥镜可通过数字放大获得清晰的图像，配套的血肿粉碎机可粉碎清除硬血肿，大大提高了清除血肿的效率[10]。 透明导管鞘将内窥镜和导管融为一体，作为手术通道，减少手术切口，减少穿刺过程对正常脑组织的损伤，使手术更加灵活。由于内窥镜的金属导管鞘是不透明的，只能盲目穿刺，而且在手术过程中血肿逐渐被吸出，难以看到血肿中心，容易损伤周围正常血管和脑组织。 由于透明导管鞘的应用，穿刺过程在可视化状态下进行，从而可以准确判断血肿是否被穿刺，穿刺深度，以及血肿之间的边界和正常的脑组织残余血肿可在手术期间确定[11]。

参考文献：

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