癌症晚期病人家属临床决策影响因素分析

张艳琴

摘要：：［目的］探讨癌症晚期病人家属决策的影响因素。［方法］2021年6月-11月，采用目的抽样方法选取12例癌症晚期病人的家属进行半结构式访谈并录音，根据Colaizzi7步分析法分析资料，整理并提炼主题。［结果］提炼出影响癌症晚期病人家属临床决策因素的4个主题：病人因素、家庭因素、医疗相关因素和社会因素。［结论］了解影响家属临床决策的因素，有助于帮助医护人员更好地与病人及家属沟通，维护病人的基本权利，提升癌症晚期病人生存质量，促进医疗和社会资源的合理分配。

关键词：癌症；家属；临床决策；影响因素；病人因素；家庭因素；医疗因素；社会因素

2006年，癌症已跃居我国城乡居民死因首位，且发病率和死亡率呈逐年上升趋势。2015年中国癌症新发病人数及死亡人数分别为429.2万例和281.4万例，相当于平均每天有12000例病人新患癌症，7500例病人死于癌症。由于癌症病情的特殊性，许多先进的医疗技术并不能产生实质性扭转，反而会降低癌症晚期病人的生存质量。由于中国传统文化中家本思想严重，以及癌症晚期病人自身疾病的限制，家属的态度和意见在癌症相关医疗决策中仍然占据主导地位。医生通常选择首先告知病人家属相关病情，再由家属决定是否告知病人。因此，病人家属便成为癌症相关治疗方案的主要决策者。本研究对癌症晚期病人家属进行深入访谈，旨在深入了解家属决策过程中存在哪些影响因素，以期提高临终病人生存质量，促进医疗资源的合理分配。现报道如下。

1.对象与方法

1.1研究对象

采用目的抽样法，于2021年6月-11月抽取3所三级甲等医院肿瘤科、中医科及1所临终关怀社区卫生服务中心癌症晚期病人的照顾者为研究对象，样本量以访谈过程中资料达到饱和、信息重复出现为止。本研究共访谈12例癌症病人的主要决策家属。研究对象的纳入标准：①病人确诊为癌症（有病理学或影像学诊断依据）；②病人预期生存期在6个月以内；③决策者为病人的配偶或子女，且认为自己是病人最主要的决策者；④决策者年龄在18岁以上；⑥自愿参与本研究者。排除标准：①情绪极端失控、拒绝参加本研究；②接受靶向治疗的病人家属，如正在使用易瑞沙（吉非替尼）、特罗凯（厄洛替尼）、受必妥（西妥昔单抗）、赫塞汀（曲妥珠单抗）、美罗华（利托西单抗）、格列卫（伊马替你）、多吉美（索拉非尼）、贝伐单抗等药物的病人。

1.2研究方法

资料分析和资料收集同时进行。访谈结束后24h内，研究者将访谈内容转录成文字，并记录访谈对象的非语言行为。采用经典的Colaizzi现象资料7步分析法进行资料分析，包括仔细阅读访谈记录；析出有重要意义的陈述；对反复出现的、有意义的观点进行编码；将编码后的观点汇集；写出详细、无遗漏的描述；升华主题概念；最后返还受访者处进行核实求证。由2名研究人员分别分析同一份资料，独立编码、分类，并从中提炼主题，以避免由于研究者个人因素（如角色、阅历、前置假设等）产生的偏见。另外，邀请1名质性研究经验丰富的研究者进行修正，以提高研究结果的可信度。

2.结果

本研究共访谈了12名决策者，其中男6人，女6人；年龄29~63岁。对12例癌症晚期病人的家属的访谈资料进行反复阅读、比较、归纳，提炼出癌症晚期病人家属临床决策的影响因素，主要包括病人因素、家庭因素、医疗相关因素、社会因素四大主题。

2.1病人相关影响因素

一般来说，年龄越小的病人，家属越倾向于选择积极治疗，而年龄较大的病人，家属倾向于选择姑息治疗。家属H“：80岁了，年纪大了，不像年轻人，新陈代谢没那么快了，就拖着吧。”家属G：“她只有63岁啊，也不是73岁、83岁啊，还年轻啊，所以当然还是得治。”家属E：“我老公这么年轻才47岁，转移的时候48岁，还很年轻，不救的话，人很早就没了”。②病情。家属的决策会随着病人病情变化出现不同程度的改变。家属E：“原本只需要一种化疗方案的，后来因为癌细胞又长了嘛，又得考虑改用其他方案或者两种一起联用。”家属A“：以前没想到要开刀，后来不到1个月，肚子就大起来了，不开刀不行了。”③病人意愿。大多数家属在得知病人疾病无法治愈或风险较大时，会选择尊重病人的意愿，完成生前愿望，尽量让其无憾的离去。家属C“：我就问我老公，开刀后化疗你受得了吧?他说他不想开。我说你不想开，那我们就快快乐乐地过每一天。他说：好好好”。

2.2医疗相关影响因素

选择治疗的癌症晚期病人家属，往往选择大城市的三级甲等医院治疗，先进的诊疗技术能够给病人及家属带来更多的希望。但是，当前的医疗水平并不能够让晚期癌症病人得到治愈，积极的抗癌治疗也并非都能延长病人的生存时间。家属G“：我们哪还有什么需要选择治疗方案的，去每一家医院都是说没得治了，他们尽力了。我们也就只好在家陪伴着了。”家属A“：得了这个病能怎么办呢，尽量治疗好了，用最好的药，没好药了就没办法了。看到哪里算哪里。”家属I：“我们在家里那边的医院看过的，都说没什么好的治疗方法，我们想上海是全国最先进的地方了，肯定得有能够治疗我们这种病的技术。”②医疗制度。医疗保险制度及医联体模式下的上下级医院的合作关系对家属在就医地点的选择影响较大。家属B“：某某医院跟我们江苏是接轨的，我们到这来看，回去报销方便，其他医院报销难一点，这个医院报销好一点，某某医院是我们那定点的，不少人都是从我们那里转过来的。”家属A“：看病花钱还是挺多的，大部分人还是会选择当地治疗的，有医保还可以省点钱。到外地看病报销的少。”家属I“：我从朋友那里打听到一个老专家，我就问他，这个病该怎么办，他就让我来这里(某某医院)看，这医院是他以前进修学习的医院，各方面也都比较了解，跟我们那里的医院是上下级合作关系，对我们来说比较方便”。

3.讨论

由于晚期癌症治愈困难、预后差，病人面临着一系列社会、心理危机，承受着巨大的精神压力和痛苦。因此，向病人告知癌症诊断和病情等于向病人宣布“预期死亡”。为了避免不利后果的出现，在中国大多数医院，医生通常首先告知家属癌症病情，再由家属决定是否告知病人。由此家属便成为癌症治疗方案的决策者。有研究者对癌症病人家属选择是否告知病人真实病情的影响因素进行研究，结果显示，家属觉得告知病人真实病情没有意义，反而会使病人承受更大的精神压力。有学者对北京2所医院门诊病人进行问卷调查，结果显示，71.1%的病人想知道自己的真实诊断，包括不好的诊断；96.7%的病人希望自己做医疗决策，或者和家属一起做医疗决策。另一项大型横断面调查结果也证实，当身患绝症时，94.2%的病人希望能自己做出治疗相关决策，安排临终意愿等。还有学者研究显示，终末期癌症病人希望知道自己癌症的恶性程度和预后情况，从而更好地过完余生。由此可见，临终病人对自己疾病真实情况的知晓需求和承受能力是超过家属预期的。因此，提倡将生命的决定权利还给病人，让病人有尊严地走完人生的最后旅程。

4.结语

本研究采用质性研究方法，通过对癌症晚期病人家属进行半结构式访谈了解影响家属临床决策的因素，以期帮助医务人员在临床实践中更好地与病人及家属沟通，减少临终病人痛苦，维护病人尊严死的基本权利，提升癌症晚期病人生存质量，促进医疗和社会资源的合理分配。但是本研究仅访谈了癌症病人家属，下一步可以从医护人员的角度进一步探索癌症晚期病人临床决策的影响因素。

参考文献

[1]张婷婷,梅旭,尹嫒妮,邱芳,刘梦婕.ICU病人家属对病人生命末期临床决策相关态度及行为意向的调查分析[J].护理研究,2021,35(23):4137-4143.

[2]肖碧蓉,熊倩,李晓燕.助产士在一体化产房工作的体验研究[J].基层医学论坛,2021,25(27):3986-3988.

[3]巩婷婷,金靓,郑雅宁,丁苗,丁颖.基于临床决策支持系统的新生儿早期诊疗护理预警模型的构建与应用[J].护士进修杂志,2021,36(07):604-609.