电子病历实时监控系统在病案管理中的效果分析

张宁

【摘要】目的  探讨电子病历实时监控系统在病案管理中的应用效果。方法  本院2019年1月~2020年12月期间尚未使用电子病历实时监控系统，从中抽取200个病例分入研究的对照组；本院于2021年1月~2021年12月启用电子病历实时监控系统，从中抽取200个病例分入观察组。比较病案管理质量、病案管理差错情况、出院病例3d归档率。结果  观察组各方面病案管理质量评分高于对照组，对比差异显著（p＜0.05）。观察组病案差错率低于对照组，对比差异显著（p＜0.05）。观察组出院病例3d归档率高于对照组，对比差异显著（p＜0.05）。结论  电子病历实时监控细碎可对病案管理质量有显著的提升作用，能够及时纠正问题，使病案差错显著减少，归档效率显著提升。

【关键词】电子病历；实时监控；病案管理；医务信息管理

病案管理是医院特有的工作内容，其工作质量对医院的医疗活动有较大影响，高质量的病案管理可促进医院稳定发展。在过去病案主要由纸质文件书写，其病案的管理与其他档案管理类似[1]。但该方式费时费力，且需要大量的空间存储档案资料，随着信息化时代的到来，传统病案管理方式已不能适应快节奏时代发展的需求。因此，为了提升病案管理效率和质量，各级医院逐步进行病案管理的信息化建设，通过信息化手段对病案实施归档和保存[2]。电子信息监控系统是一种可监测病案管理的技术，能够实时监测病案管理中出现的差错，及时纠正档案中的问题，有效保障档案的真实性[3]。我院也在近年引进该系统，为了验证电子信息监控系统的应用价值，对病案管理质量进行对比，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2019年1月~2020年12月期间未使用电子信息监控系统的200个病例，分入对照组；选取2021年1月~2021年12月期间启用电子信息监控系统的200个病例，分入观察组。对照组：男性、女性分别103例、97例；年龄15~93岁，平均（51.21±17.56）岁。观察组：男性、女性分别105例、95例；年龄16~94岁，平均（51.36±17.47）岁。纳入研究的两组病例性别、年龄对比（p＞0.05），具有可比性。

纳入标准：（1）已归档的病案资料；（2）能够满足病案质量调查。

排除标准：（1）不满足研究需求的病例。

1.2 方法

1.2.1 对照组

管理人员、医师、护士等依据《病例书写基本规范》、《电子病历基本规范》等的规章和要求进行病例的书写、整理和归档。

1.2.2 观察组

在对照组基础上启用电子病历实时监控系统，其改进的主要内容包括：（1）技术人员将电子病历系统与电子病历实时系统各个接口相对接，使电子病历实时监控系统病历，能够准确地识别患者姓名、年龄、住院号、费用、用药、诊断报告、检测报告等内容，并通过逻辑判断进行错误提醒。（2）建立电子病案管理制度，围绕电子病历监控系统重构本院的电子病历管理制度，充分利用电子病历实时监控系统的作用，及时核验错误提醒，对患者病案首页、病程、医嘱等出现的错误提醒进行及时的纠正。（3）统一各类疾病的分类编码，确保住院系统、门诊系统、病案管理系统、国家版编码相统一。（4）启用电子病历实时监控系统后，对相关人员进行培训，使其掌握电子病历的书写规范，掌握系统各个功能模块的作用，掌握解决异常提醒的能力。（5）病案管理人员需要掌握电子病历实时监控系统的基本维护技能，确保系统稳定地对电子病历实施监控。定期统计病案管理质量和反馈信息，促进电子病历实时监控系统在我院的顺利应用。

1.3 观察指标

（1）对比不同时期病案管理质量评分，分别从病案首页、入院记录、诊疗记录、出院记录4方面进行评分，每项总分1~10分，得分越高质量越高。

（2）统计病案管理中出现的差错。

（3）统计出院病例3d归档率，即患者出院后3d电子病历归档情况。

1.4 统计学方法

spss22.0对资料进行分析处理，计量资料以（）来表示，t检验，计数资料以（%）表示，卡方检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病案管理质量评分对比

观察组各方面病案管理质量评分高于对照组，对比差异显著（p＜0.05），见表1。

表1 两组病案管理质量评分对比（）

组别	例数（n）	病案首页	入院记录	诊疗记录	出院记录
观察组	200	8.95±0.42	8.75±0.41	8.81±0.40	8.90±0.35
对照组	200	6.75±1.15	6.92±1.20	6.95±1.22	7.16±1.24
x2		25.413	20.408	20.488	19.098
P		0.000	0.000	0.000	0.000

2.2 两组病案差错率、出院3d归档率对比

观察组病案差错率低于对照组，对比差异显著（p＜0.05）。观察组出院3d归档率高于对照组，对比差异显著（p＜0.05），见表2。

表2 两组病案差错率、出院3d归档率对比[n(%)]

组别	例数（n）	病案差错率	出院3d归档率
观察组	200	0（0.00）	199（99.50）
对照组	200	7（3.50）	176（88.00）
x2		7.125	22.571
P		0.008	0.000

3 讨论

电子病历实时监控系统能够解决病案管理人员的部分机械性劳动，使其从手工录入、人工数据核对等繁复的机械劳动中解放[4]。既往病案管理人员需要投入大量精力进行数据的维护，而电子病例实时监控系统则可部分替代其作用，使病案管理人员能够有更多精力进行医疗服务水平的提升[5]。首先电子病历实时监控系统可通过数据采集、逻辑分析对电子病历中的资料进行查验，及时发现其中的异常信息，并通过提醒功能告知病案管理人员，使病案管理人员针对性地对有关病案进行维护，极大降低其工作压力[6]。病案管理中的差错主要发生在手工录入层面，而电子病例实时监控系统能够自动化生产数据，因此避免了该问题。

由于当前信息化程度已处于较高的水平，因此电子病历实时监控系统的工作效率极高，能快速处理大量数据，其工作效率远高于人工。电子病历能够快速完成病历的维护工作，有效提升病案归档效率。从本次研究的对比结果来看，通过电子病历系统观察组的病案管理质量显著提升，在病案首页等方面质量评分中均高于对照组（p＜0.05）。其次，观察组在病案差错率、出院后3d归档率方面也有极大的优势，能够在降低差错率的同时，提示工作效率。

综上所述，电子病历实时监控系统的应用极大提升病案管理的工作质量，还显著降低病案管理的差错率，有效提升档案归档效率，具有较高的应用价值。

参考文献

[1] 江鑫,丁慧超,张辛璐,等. 病案信息管理在神经外科平台建设中的作用[J]. 中国临床神经外科杂志,2021,26(1):56-57.

[2] 周彦芝. 科室一级护理质控在科室护理质量管理中的作用及其临床意义研究[J]. 山西医药杂志,2020,49(5):619-621.

[3] 王中显,王冬花,刘艳,等. 电子病历模板中契合医生工作流程的管理经验[J]. 中国数字医学,2020,15(3):135-136,131.

[4] 谢忠,王珍,吴猜. 电子病历对医院精神科病案管理价值分析[J]. 中国病案,2022,23(6):6-9.

[5] 高为民,曲晓复,李丽娅. 基于口腔专科电子病历系统的医院医疗质量管理效果分析[J]. 中国卫生信息管理杂志,2020,17(5):646-650.

[6] 宋宪锟,荆信莲,范晓棠,等. 某省三家DRG试点医院病案管理系统住院病案首页功能现状及改进建议[J]. 中国病案,2021,22(6):13-15.