针灸治疗虚证眩晕的meta分析

马慧芳,王娜娜

[摘要]目的 运用循证医学方法，系统评价针灸治疗虚证眩晕的有效性及安全性，为临床提供循证医学证据。方法 全面检索近年来已发表的针灸治疗虚证眩晕的中英文文献，筛选出符合纳入标准的针灸治疗虚证眩晕的随机(RCT)或半随机对照试验，对纳入文献研究进行Meta分析。结果 最终13篇随机对照试验共1427例患者纳入本试验，根据CONSORT声明和STRICTA标准评价纳入文献质量普遍较低。Meta分析结果显示：针灸配合中药治疗虚证眩晕的疗效优于单纯中药[RR=2.69，95%CI(1.46，4.95)，P=0.002]，针刺配合中药优于单纯西药[RR=1.12，95%CI(1.07，1.18)，P<0.00001]，TCD椎基底动脉血流速度变化治疗组优于对照组[MD=1.90，95% CI (-1.07，4.86)，P=0.021]。结论 针灸或针灸结合中药治疗虚证眩晕安全、有效，在临床中疗效显著，且针药结合疗效优于单纯药物治疗，今后的针灸临床试验应该严格按照CONSORT声明和STRICTA标准，以期有高质量的随机对照试验来验证疗效。

[关键词] 针灸疗法；虚证；眩晕；Meta分析；随机对照研究

眩晕是一种临床常见病和多发病，眩即眼花，晕是头晕，二者可单独出现，也可同时出现，故统称眩晕。临床表现轻者如坐车船，旋转不定，不能站立，重者会伴有恶心、呕吐、出汗甚至突然昏倒[1]。西医认为眩晕是一种位置性或者运动性错觉引起的平衡障碍在患者大脑皮层反映的周围景物摇晃、旋转、移动或者头昏、身体倾斜、视物模糊等综合症状[2]。据国外流行病学研究显示[3]，眩晕是医学上最常见的症状之一，约20%至30%人的健康状况受到影响。眩晕在绝大多数患者中的复发率为88%，而且还存在很大的性别优势（年患病率男性与女性的比为1:2.7）；国内流行病学调查结果显示，眩晕症发病率约为5%[4]，且发病年龄呈一定规律性，主要集中在7-15岁和4l-60岁两个阶段，居住城市的患者人数随教育程度增高有增多趋势[5]。眩晕尽管是一种非致命性疾病，但是极大地影响了患者的生活质量，同时对社会造成了极大的负担。对针灸治疗眩晕的有效性、安全性有无可靠的临床研究证据尚不清楚。随着近年来临床流行病学的发展，临床研究设计质量的改善、文献质量的提高，循证医学也逐渐被人们引入到医学领域，因此有必要在中医基础理论的指导下，借鉴现代医学先进的科学技术和方法，在临床实施高水平、高质量的临床观察性和验证研究，从多方面评价针灸治疗眩晕的临床疗效和安全性。本文对针灸治疗虚证眩晕进行了Mate分析，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 纳入标准

①依据国家中医药管理局1994年制定的《中医病诊断疗效标准》[6]与《中医内科学》[1]中有关眩晕诊断标准及分型属于虚证：气血亏虚、肝肾阴虚型眩晕；②针灸治疗虚证眩晕的随机或半随机对照试验；③检索年限为2010年至2021年；④语言限制为英文和中文；⑤试验组为针灸为主配合其他疗法，对照组可为假针刺、中西药对照等，涉及基础治疗时两组须一致；⑥试验类型为人类临床试验，不限定研究对象的年龄、 性别、国籍、病情程度等；⑦临床主要指标采用有效率：用痊愈、显效、有效、无效等疗效指标；次要指标采用中医证候积分；TCD椎基底动脉血流变化。

1.2 排除标准

①非随机对照、重复发表、综述等文献；②没有明确诊断标准和分型、疗效指标不明确、未设对照组的文献；③排除脑血管病等并发眩晕症状的文献；④不同针灸疗法之间作比较比较的文献。

1.3 文献检索

1.3.1 文献来源

计算机检索Cochrane Library、PubMed、Medline、OVID循证医学数据库、EMbase、中国生物医学文献数据库(CBMdisc)、清华期刊全文数据库(CNKI)、维普期刊全文数据库(VIP)、万方9个数据库（包括学位论文与会议文献），时间限为2010-2021年，语言限定为中文和英文。手工检索2010年至2021年发表的《中国针灸》、《针刺研究》、《上海针灸杂志》、《针灸临床杂志》、《中医杂志》等5种核心期刊，并且追溯相关文献。

1.3.2 检索策略

中文检索以“眩晕、头晕、目眩、眩冒”、“随机对照试验、临床对照试验、随机分配”及“针灸、针刺、头针、眼针、穴位注射、针灸疗法、电针”等为主题词、关键词、自由词等进行检索。英文检索以“randomized controlled trial”、“controlled clinical trial”、“randomized”、“clinical trials as topic”、“randomly”and“acupuncture”、“acupuncture therapy”、“electro-acupuncture or electroacupuncture”、“eye acupuncture”、“acupoint injection”、“acupuncture and moxibustion”、“scalp- acupuncture”and“dizziness”、“vertigo”and“human”等为主题词、关键词和自由词进行检索。

1.4 文献质量评价

文献报告质量评价按照2010年的CONSORT[7]声明和STRICTA[8]标准进行评价。由两位评价者交叉核对纳入试验的质量评价结果，对有分歧而难以确定则通过讨论或由第三位评价者协助解决。

1.5 统计学方法

采用Cochrane协作网专用统计软件RevMan5.1进行分析。用卡方检验(χ2)评估各试验间的异质性，异质性检验用绘制森林图及I2检验。计数资料常用比值比(0R)作为效应量描述并以95%的可信区间(95%CI)表示。对于计量资料当各临床实验对同一疗效指标采用相同的测量工具进行测量时，计算加权均数差值(WMD)及95%的可信区间；当各个原始研究结局指标单位不一致，或均数差异过大，则应选择计算标准化均数差值(SMD)。

2 结果

2.1 文献检索结果

检索出中文文献共153篇，英文文献9篇，英文文献通过阅读题目和摘要，最后纳入0篇；手工检索出相关文献0篇。通过引文信息明显不合格的文献60篇；排除研究目的与本文献不符、未查及全文、对照组中含有针灸疗法的文献52篇；通过阅读全文，排除无随机对照、无明确证候分型、实证的文献、重复发表的文献22篇，排除针灸疗法作为对照的文献6篇，最终纳入13篇针灸治疗虚证眩晕的文献共1427例患者纳入本试验，且均为中文文献。

表1     纳入研究的基本特征

研究名称	样本例数 治疗/对照	干预措施	诊断标准	结局指标
		治疗组/对照组
张[9]2020	158/159	中药+针刺/西药常规	未提及	总有效率
徐[10]2018	56/31	电针/西药(盐酸氟桂利嗪)	中医诊断标准	总有效率
陈[11]2010	62/56	电针/药物(西比灵+中药)	中医诊断标准	有效率/症状积分
赵[12]2011	30/30	针刺/单纯药物(眩晕停)	中医诊断标准	总有效率
宋[13]2010	70/68	眼针/西药常规治疗	中医内科学	总有效率
朱[14]2018	31/32	平衡针+中药/单纯中药	中西医标准	症候评分
崔[15]2011	30/30	眼针+中药/单纯中药	中西医标准	有效率/积分/TCD
王[16]2010	30/30	针刺+西药/单纯西药	中西医标准	总有效率
曹[17]2021	56/50	针刺/药物(川芎嗪)	中医诊断标准	总有效率
周[18]2014	124/124	针刺+中药/西药	中西医标准	总有效率/TCD
何[19]2016	25/25	针刺+中药/单纯中药	中西医标准	总有效率/症状变化
周[20]2011	30/30	针刺+中药/单纯中药	中西医标准	总有效率
胡[21]2011	30/30	针刺+中药/单纯西药	中医诊断标准	有效率/积分/TCD

2.2 文献质量评价结果

本研究纳入的 13 篇文献中均明确说明为随机分组，其中描述具体随机方法的共有 4 篇[11-15-16-21]，4 篇均采用了随机数字表法，1篇文章[14]采用了单盲法，1 篇[14]采用了双盲法，但具体的盲法实施方案和对谁设盲并未描述。本研究纳入的10篇文献，证据质量等级均为B级，发生选择性偏倚、实施性偏倚、测量性偏倚的可能性较高。1[15]篇描述了安全性指标，1[13]篇报道了生活质量指数、脱失病例和不良反应，1[11]篇对失访率做了描述。

2.3  Mate分析

2.3.1 针灸配合中药与中药对照

图2为四个研究采用针灸配合中药与中药对比治疗虚证眩晕疗效的森林图，4个试验的异质性检验X2=3.97，P=0.26，I2=24%，显示同质性好，采用固定效应模型。其中1个研究为平衡针配合中药与中药对照，两组差异无统计学意义[RR=1.42，95%CI(0.94，2.15)]；1个研究采用眼针配合中药与中药对照，两组差异无统计学意义[RR=1.08，95%CI(0.88，1.32)]；1个试验合采用1个试验采用针刺结合中药与单纯中药对照，结果显示有统计学意义[RR=5.21，95%CI(1.28，21.24)]。合并效应量显示[RR=2.69，95%CI(1.46，4.95)，P=0.002，表明观察组总体疗效优于对照组，即针灸配合中药比单纯中药有效。

2.3.2 针灸配合中药与西药对照

3个试验的异质性检验X2=3.19，P=0.20，I2=37%，资料同质性好，采用固定效应模型，合并效应量显示[RR=1.12，95%CI(1.07，1.18)，P<0.00001]，说明观察组总体疗效优于对照组。但这3个试验中仅有1个单个效应较对照组好，其余两个试验95%CI与无效线相交。

2.3.3 TCD椎基底动脉血流变化

共纳入4项研究，异质性分析X2=20.30，P=0.0001，I2=85%，存在明显异质性，采用随机效应模型。合并效应量[MD=1.90，95% CI (-1.07，4.86)，P=0.021]，有统计学意义。Meta分析结果显示TCD椎基底动脉血流速度变化治疗组优于对照组。

2.4 敏感性分析

由于所纳入的试验只有1个试验采用了盲患者的单盲法，其余试验对盲法、分配隐蔽等都未描述，试验质量较低，故未进行敏感性分析。

3. 讨论

随着现代生活方式和节奏的改变，由颈椎病等各种原因引起的眩晕越来越趋于年轻化，严重影响了人们的日常工作和生活。通过国内外的文献研究，近年来针灸对眩晕的治疗已引起了人们的广泛关注，研究数量也逐渐渐增多，以针灸为主的各种综合治疗方法在治疗眩晕上均取得了较好疗效[22]。针灸是一种安全、有效治疗虚证眩晕的方法，在临床中疗效显著。针灸为主配合中药治疗比常规西药在治疗虚证眩晕方面有效，针药结合疗效优于单纯药物治疗，并且在症状和体征等功能方面都有一定的改善。

循证医学的发展和方法学的不断运用，临床随机对照研究质量也得到了提高，主要表现在：随机方法运用逐渐规范；分配隐藏得到了重视；盲法实施也得到了提高；样本量较前增多。但目前对疗效观察的标准或指标不一，缺乏客观可行的疗效标准和观察指标，只能选用经颅多普勒超声检查、血流变等指标进行观察；且大多数治疗只有短期的治疗数据缺乏随访资料。本系统评价只纳入13个符合纳入标准的临床研究共1427例病人，由于病人的纳入排除标准不一、盲法的实施、样本含量估算、随访时间的长短、失访率的计算及试验本身的方法学质量较低，现有临床试验尚不能为针灸治疗虚证眩晕的疗效和安全性提供足够的证据，所以对于以上的临床研究结论的应用需慎重。因此建议：试验设计者和实施者必须接受正规的临床试验基础知识的培训；在方案正式实施前先进行预试验，并对样本含量估算，根据预试验的结果对试验设计方案进行调整；应考虑入选样本的依从性、失访情况及结果判定的假阳性率等因素对研究结果的影响；应按照国际公认的CONSORT声明和STRICTA标准进行RCT试验的规范报告，以提高临床研究的质量。

综上所述，本研究可以为针灸治疗虚证眩晕提供一定的指导参考作用，但今后需要提高文献的研究质量，我们应该在循证医学的基础上探索一种体现中医特色和优势的研究思路，为针灸治疗虚证眩晕提供更强有力的证据以指导临床实践。

[参考文献]

[1] 周仲英.中医内科学[M].北京:中国中医药出版社,2013:312-319.

[2] 陈明云.眩晕症的发病原因及治疗方法现状研究.中国保健营养,2012, 22(11):4278》

[3] Neuhauser HK. Epidemiology of vertigo. Curr Opin Neurol,2017,20:40-46.

[4] 刘博,刘铤,陈秀伍.3432例眩晕患者的基本情况调查与分析.中国医学科学院学报, 2008,30(6):647-650.

[5] 黄维忠.眩晕症患者在急诊中治疗方法的研究.求医问药(下半月),2012,10(02) :335.

[6] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[S].南京:南京大学出版社,1994:23.

[7] 刘玉秀,成琪,刘丽霞.2010版CONSORT声明: 平行组随机试验报告的新指南.中国临床药理学与治疗学,2020,15(10):1189-1194.

[8] 费宇彤,刘建平.针刺临床试验中有关治疗措施的报告—STRICTA 标准介绍及评价.中医杂志,2007,48(11).

[9] 张道武,梁晓菲,王秋景,等.半夏泻心汤配针灸治疗眩晕临床观察.上海针灸杂志,2000,19(02):20.

[10] 徐先伟,孙忠人,电项针治疗颈性眩晕56例临床观察.针灸临床杂志,2018,24(3):1005-0779

[11] 陈宜华.电针颈夹脊对颈性眩晕患者TCD和血液D一二聚体含量的影响.广州中医药大学博士论文,2020.

[12] 赵国庆,杏金勇.针刺治疗肝肾阴虚型颈性眩晕的临床观察.中医临床研究,2021,3(3): 1674-7860.

[13] 宋立辉.王健教授运用眼针治疗眩晕70例.实用中医内科杂志,2020,24(7):1671-7813.

[14] 朱敏贤.平衡针结合中药辩治颈性眩晕的疗效评价.广州中医药大学硕士论文,2018.

[15] 崔聪.眼针与中药并用治疗气血亏虚型眩晕病的临床观察.辽宁中医药大学硕士论文,2021.

[16] 王忠来.针刺结合马来酸桂哌齐特治疗眩晕椎-基底动脉供血不足的临床疗效.辽宁中医药大学硕士论文,2020.

[17] 曹奕.针刺治疗颈性眩晕56例临床观察.上海针灸杂志,2022,21(6):l005-0957.

[18] 周勤.针药并用治疗颈性眩晕临床观察.上海针灸杂志,2014,23(3):1005-0957.

1