直肠肛管测压

张宁

    在小儿外科门诊，经常会见到焦急的爸爸妈妈带着孩子来咨询宝宝拉粑粑的问题，“大夫，我家宝宝几天不拉粑粑”，“大夫，我家宝宝小内裤上经常有便便”，“大夫，我家宝宝肚子总是鼓鼓的，像个小青蛙肚子是怎么回事啊？”等等，先天性巨结肠、小儿便秘、便失禁是小儿肛肠外科最常见的疾病，患儿可能出现排便困难、甚至停止排气排便、腹胀、呕吐、肛裂、无意识的漏便等，当孩子出现上述症状，如何明确具体病因呢？家长最关心的是孩子出现这些症状究竟是功能性还是器质性原因呢？直肠肛管测压是诊断肛门直肠疾病及评价肛门直肠功能的主要检测方法，可以为疾病提供重要的诊断依据。

1. 直肠肛管测压什么时候出现的呢？

   1877年Grower在动物身上发现了内括约肌在直肠膨隆时会出现松弛的表现，此松弛现象后经实验证实也存在于人体，由此引出了直肠肛门抑制反射的概念。1948年Gaoton提出直肠内压力的高低变化直接决定肛门内、外括约肌压力变化，并呈连续性变化。1967年Schnaufer和Lawson发现先天性巨结肠患儿在直肠压力升高时会出现直肠肛门抑制反射消失的现象，并证实对本病诊断具有特异性的特点，随后此项技术开始在小儿外科领域广泛应用。

2. 直肠肛管测压的生理基础？

直肠是乙状结肠的延续，始于第三骶椎水平，呈S形，沿骶曲和尾曲下行，长度约15厘米。直肠壶腹位于直肠上部，平时，此处无粪便充盈，粪便均贮存于乙状结肠，但当粪便到达直肠壶腹中会产生排便冲动。直肠下行进入盆底，提肛肌由扁平的横纹肌组成的，即位于盆底。直肠通过盆腔与肛管相接，其形态并非如其名那样垂直，而是直肠与肛管间形成了约90°的角，此角度对于排便控制起了非常重要的作用。肛管有内外括约肌两层肌肉构成，与盆底一起协同作用，保持排便节制。直肠内环肌层的延续形成内括约肌，能维持一个持续周期性波动的肌张力，完全由自主神经控制，主要影响肛管静息压力。外括约肌对有意产生的压力产生反应，但也对静息压力发生反应。

3. 直肠肛管测压的检测指标有哪些？意义何在？

1)直肠静息压：静息状态下的直肠压力，是腹腔内压力、直肠内压力、直肠壁弹性等多因素作用的结果。在先天性巨结肠、直肠远端梗阻时，直肠静息压可能升高，而在直肠肛管畸形术后伴便失禁时显著降低。

2)肛管静息压：静息状态下的肛管内压力，是肛门内、外括约肌相互作用得来，其中内括约肌起主要作用，大约占85%，剩下15%来自外括约肌和耻骨直肠肌。

3)肛管收缩压和收缩时间：患儿用最大力量收缩肛门时的肛管压力即为肛管收缩压，此过程中压力升高保持时间即为收缩时间。此为外括约肌作用的结果，肛管压力较直肠压力升高显著。

4)直肠肛门抑制反射（RAIA）：又称内括约肌松弛反射。生理状态下，直肠内容物增加，达到容量阈值时，压力增加，使肛门括约肌松弛，肛管压力降低，得以顺利排便，而后同时肛门外括约肌与盆底肌协同收缩结束排便过程。此过程须肠壁神经丛介导完成。所有能引起此传导过程异常的疾病均可引起RAIA消失。如先天性巨结肠患儿因为病变肠管内神经节细胞缺失，引起病变肠段持续呈痉挛状态，无法松弛，故无法排便，引起病变肠段远端肠管扩张。

5)直肠感觉阈值：将气囊插入直肠距肛缘8-10cm处，经充气口间断向球囊内注入不定量气体，每次注气后询问患儿感觉，直至出现膨胀感时记录此时的气体量，再次注入此时的气体量，如感觉仍存在，此即为最小感觉阈值。可分为4级：0级=充盈后无感觉；1级=引起直肠短暂感觉的最小充气量为直肠阈值的感觉容量；2级=使直肠感觉持续存在时的充气量为直肠持续性感觉容量；3级=最大感受阈值即明显引起不适感的气体量。低龄患儿仅做最小感觉阈值。

4. 直肠肛管测压具体用途为何？

1　直肠及肛门的生理功能研究，直肠肛管疾病诊断和功能评定；

2　肛门直肠畸形术后排便功能障碍及术后疗效的评估；

3　肛门括约肌损伤的定位；

4　为直肠肛管系统疾病提供选择治疗方法的依据。

5. 具体临床应用于哪些疾病：

1　大便失禁：临床上引起大便失禁的常见原因如下

1）肛门括约肌损伤包括先天性直肠肛管畸形手术后或外伤等引起的，肛门内括约肌功能障碍可表现为肛管收缩压、静息压均显著下降，如努力收缩肛门仍不能增加肛管压则可能有外括约肌的损伤。长期大便失禁可导致直肠肠腔变小，使直肠感觉阈值降低。对该症患儿行直肠肛管测压的意义在于评估大便失禁的程度以及引起便失禁原因的分析；

2）神经病变，如脊髓栓系等；

3）直肠炎性病变，此类患儿直肠经常处于高敏状态，直肠内很小的容量变化，即可引起压力增加；

2　便秘：可由于结肠传输功能异常所引起，也可以是出口梗阻所致，如先天性巨结肠、内括约肌失弛缓症、盆底痉挛综合征等。

3　直肠肛门手术后排便功能的评估，预测其排便功能情况，如直肠肛管测压显示术前肛管静息压和收缩压明显降低，肛管高压区明显缩短，提示有肛门括约肌功能不良。

4　指导生物反馈治疗 直肠肛管测压技术可对大便失禁、先天性直肠肛门畸形术后排便障碍患者行生物反馈治疗。通过自我训练，有意识的改善肛门括约肌功能，改善直肠感觉，使其对小容量的感觉也能及时地收缩外括约肌，防止大便失禁。