鼻空肠管维护的最佳证据总结

李晓倩,谢华玲,唐琼苗 ,谢裕芳 ,李春霞通讯作者

【摘要】 目的：检索、评价、整合鼻空肠营养管维护证据。方法：检索BMJ、Cochrane、PubMed、JBI、知网、万方、医脉通等数据库中关于鼻空肠营养管维护的临床决策、 证据总结、实践指南、技术报告、专家共识、系统评价、原始研究，由2名研究者对纳入的文献进行评价，并提取符合标准的文献证据。结果：根据纳入标准筛选出证据10篇，包括RCT9篇、系统评价1篇。总结了冲封管、固定和健康宣教、效果评价4个领域的13条证据。 结论:护理人员应遵循最佳证据，规范鼻肠管维护行为，保证肠内营养安全、有效、舒适，预防堵塞、移位、脱出及压力性损伤等并发症。

【关键词】鼻空肠管；堵管；脱管；固定；舒适度；维护；护理；循证实践

鼻空肠管是通过鼻腔置入，进入十二指肠或小肠，用于肠内营养液及药物输注的管道。通过该管道，使患者获得营养供应，防止误吸、反流风险[1]。对维持胃肠道完整性，提高营养指标，增强免疫功能等有重要意义[2]。文献显示鼻空肠管堵管发生率为4.8％～21％[3]，传统管道固定法下，意外脱管率高达20.6%[4]。管道堵塞或脱管，不仅影响患者营养、药物摄入，还会并发粘膜损伤、吸入性肺炎等一系列并发症[5]，更换管道也会增加患者痛苦、经济负担、护理工作量及潜在风险等[6]。目前国内尚无相应的指南，对于鼻空肠管的维护仍然缺乏可靠的循证依据及科学规范的维护标准，不利于鼻空肠管的护理。

1 方法

1.1问题的确定

采用PIPOST分析确定问题[7]。

1.2检索策略

检索BMJ、Cochrane、PubMed、JBI、中国知网、万方数据库、医脉通；关于鼻空肠管维护的所有证据。

1.2.1中文检索词

“鼻肠管/鼻空肠管/鼻空肠营养管”“堵管”“脱管”“固定”“舒适度”“维护”“护理”

1.3 文献的纳入、排除标准

1.3.1文献纳入标准：（1）研究对象为留置鼻空肠管患者，且经X片确定已到位；（2）内容涉及鼻空肠管维护；（3）文献类型包括指南、临床最佳实践、证据总结、专家共识、系统评价、Meta分析及包含证据的原始文献；（4）发表语言为中、英文。

1.3.2文献排除标准：无法获取全文、信息不全及质量评价不通过的文献。

1.4 文献的评价标准

1.4.1随机对照试验采用JBI随机对照试验评价标准（2016）进行评价。

1.4.2系统评价采用JBI系统评价AMSTAR评估表进行评价[8]。

1.5 评价文献质量

纳入的文献由2名经过循证方法学培训的研究人员独立完成，意见有冲突时，由团队中第3名研究者参与讨论，并形成一致结论[9]。

1.6 证据评价

本研究采用JBI循证卫生保健中心证据分级及证据推荐级别系统（2014版）对纳入的证据进行1~5级证据分级，对来自系统评价的证据，则进一步按照GRADE证据降级和升级原则进行证据体的升级和降级。

2 结果

2.1 纳入文献的一般特征

共纳入文献10篇，包括随机对照试验9篇[5][6][10-16]，系统评价1篇[17]，详见表1。

表1 纳入文献一般情况

纳入文献	文献 来源	文献性质	文献主题	发表年限
李如月[6]	万方	RCT	不同冲管液在预防鼻肠管肠内营养堵管中的效果观察	2019
龚丽[10]	万方	RCT	不同冲管液在预防鼻肠管肠内营养堵管中的效果观察	2020
沈跃兰[11]	万方	RCT	两种不同的封管液在预防鼻肠管堵管中的效果评价	2020
蒋理立[12]	CNKI	RCT	冲管方式对胃癌术后患者鼻肠管堵塞的影响_蒋理立	2015
吴莉莉[13]	CNKI	RCT	重症急性胰腺炎患者鼻肠管固定方法的改良及应用	2018
章玉霞[14]	CNKI	RCT	优化留置鼻肠管固定法在胃肠胰外科患者中的应用	2020
任丹[5]	CNKI	RCT	透明贴联合三段四重固定法在鼻空肠管固定中的临床应用	2020
施大美[15]	CNKI	RCT	胃管及空肠营养管非计划性拔管的原因分析及护理对策	2016
高丽华[16]	万方	RCT	量化精细型护理在ICU危重症鼻肠管留置者中的应用效果	2020
Nicole M Phillips[17]	JBI	系统评价	Nursing administration of medication via enteral tubes in adults_ a systematic review	2007

2.2 最佳证据总结 根据证据的有效性、可行性、适宜性和临床意义，结合证据的JBI推荐强度分级原则，将推荐等级划分为A级推荐（强推荐）与B级推荐（弱推荐）[18]。详见表2。

表2   鼻空肠管维护证据总结

证据主题	证据描述	来源	研究类型	等级	证据推荐级别
冲封管的管理
1.液体	胰酶+5%NaHCO3溶液30ML用5%NaHCO3溶液30ML, 加去外壳的胰酶肠溶胶囊150mg，充分溶解5-10min，现配现用[6]。	万方	RCT	1c	A
2.时机	喂药前后、连续鼻饲过程中q4h、鼻饲结束[6][10]。	万方	RCT	1c
3.封管	鼻饲结束用20ML温开水冲管后注入20ML5%NaHCO3溶液[11]。	万方	RCT	1c	A
4.冲封管方式	脉冲式冲封管[12]。	CNKI	RCT	1c	A
5.冲封管液体量	30ML[17]。	JBI	系统评价	1a	A
鼻空肠管固定流程
6.固定流程：一清、二查、三固定、四标识[13][14]	一清：清洁鼻翼、面部及耳后。二查：检查置入、外露刻度，留出缓冲弧度，最低点不得低于上唇处。三固定。四标识：粘贴高危导管标识[13][14]。	中国知网	RCT	1	A
7.固定： （1）改良三次固定法。	鼻翼处用第1条胶布Y形固定；面颊部用第2条胶布2次固定，细胶管固定鼻肠管；同侧耳后用第3条胶布固定，鼻肠管以不压迫耳朵为宜，在耳垂下方处使用第3条胶布“Ω”形固定[13]	中国知网	RCT	1	A
（2）优化三次固定法。	鼻翼部用第一道胶布分叉交织固定；脸颊部用第二道胶布固定，管道从胶布中央缺口穿过，细胶管打结固定；同侧衣领处三次固定，胶布中预留一孔，方便查看鼻内压疮情况；将贴于鼻翼处胶布的四个直角剪掉，降低直角刺激皮肤带来的不适[14]。	中国知网	RCT	1	A
（3）透明贴联合三段四重固定法[6]。	透明贴剪成“工”形，固定于鼻部，经脸颊再予半透膜透明贴固定，自耳下方绕耳3周半，将管路远端置于肩部或绕于颈部，于耳前用半透膜透明贴固定[6]	中国知网	RCT	1	B
8.每隔1d 更换胶布1次，如有松弛破损立即更换[13][14]。
健康宣教与心理照护
9.制定健康教育处方[15]。	肠内营养支持重要价值、维护配合方式等，护士根据处方向患者宣教[15]	中国知网	RCT	1	B
10.关注置管期间患者心理，以对因解决方式予以疏导[16]。	满足患者舒适度需求,对可能引发的风险事件进行防控,控制脱管及不良反应[16]。	万方	RCT	1	B
鼻空肠管维护效果评价
11.堵管	堵管的判断:营养液输注过程中,输注泵堵塞报警(排除管道打折的现象),用 10 ml 空注射器回抽无液体,注入温开水有阻力或温开水可注入但营养液注入不顺,判定为堵塞[11]。	万方	RCT	1	A
12.移位、脱管	管道出鼻孔处刻度<5 cm的改变为移位；≥ 5cm的改变为脱出[13]。	CNKI	RCT	1	A
13.舒适度	采用视觉模拟评分方法，患者根据自己的感受在0~10的模拟标尺上进行打分[13]。	CNKI	RCT	1	A

3 讨论

3.1冲封管的管理

含胰酶的溶液对于固态整蛋白型营养液在体外有很好的溶解作用，其作用明显强于温开水、5%NaHCO3溶液及可乐。 胰酶易于在35℃ 的5%NaHCO3溶液中溶解，在弱碱性环境下，其活性更强且易于保持，故而采用胰酶配合5%NaHCO3溶液能够最大限度的发挥其酶解作用[10]。

脉冲式冲管的方式可使冲洗液在导管内形成漩涡，冲击管壁，利于漂净管壁，使管道保持通畅，因此采取脉冲式冲管可有效减少堵管发生[12]。

冲封管液体量的选择，各类文献报道不一，基于循证证据汇总和证据强度，建议采用30ML液体。

3.2 鼻空肠管固定流程

目前对于鼻空肠管的固定方式较多，无统一标准，本研究纳入三种方式，即改良三次固定[13]、优化三次固定[14]及透明贴联合三段四重固定法[6]，方法二较方法一优化了第一重固定，胶布中预留一孔，方便护理人员随时查看鼻内压疮情况，有效避免了鼻内压疮风险[14]；方法一、二的研究均推荐了四步固定流程，因此，鼻空肠管固定方法按照一清、二查、三固定、四标识的流程[13][14]。

3.3健康宣教与心理照护

取得患者配合对于鼻肠管的维护至关重要，因此根据健康教育处方内容逐项向患者宣教，可减轻患者的恐惧感，让患者做好充分的心理准备[15]。

4 小结

本研究通过系统检索国内外高级别的循证资源，汇总了鼻空肠管维护的最佳证据，并从冲封管管理、鼻空肠管固定流程、健康宣教与心理照护、鼻空肠管维护效果评价4个方面提出实践建议，旨在促进医务人员遵照最佳证据，规范鼻空肠管的护理，保证通过鼻空肠营养管进行肠内营养支持的有效性，预防相关并发症。

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