骨科大手术后深静脉血栓的预防及护理

陈晓佳

骨科大手术后发生静脉血栓栓塞的发生率较高，是围手术期死亡的主要原因之一。“大手术”指的是髋关节置换术、膝关节置换术和髋关节周围骨折手术。静脉血栓栓塞是一种因血液无法正常凝结而引起的静脉回流紊乱。分为深静脉血栓和肺动脉栓塞两类。

一、骨科大手术后深静脉血栓的预防

1、手术预防

（1）手术前

术前要掌握好病人的各项状况，才能降低血栓的发生率。护士应当详细记录并向患者陈述患者的病情和手术过程中所需要注意的事项，让病人对术后深静脉血栓形成的原因有一个全面的认识，术前要戒烟，要调节心情，多吃高蛋白质高纤维素食物，以保证大便通畅。

（2）手术中

对于大手术的病人，要做好下肢间歇充气压力泵，以预防下肢深静脉血栓的发生。

（3）手术后

术后要积极、被动的锻炼，促进下肢静脉血液流通，对于大手术的病人，要尽量缩短平卧位的时间，做下肢肌肉按摩，或持续使用下肢间歇充气压力泵，需要一直到患者可以下床进行活动才能停止。术后要密切观察病人的下肢是否有疼痛、肿胀、活动不方便等情况，并及时进行彩色超声检查，避免耽误治疗；同时，应加强对病人的健康教育，让他们了解如何防止深静脉血栓的发生。

2、药物预防

低分子量肝素是一种简单有效的防治深静脉血栓的方法，它的作用包括：对多种凝血因子及凝血酶的抑制，其效果比华法林、普通肝素好；它对动脉内膜有一定的促进作用，提高出血的机率，但不会造成致命的出血，因此被广泛应用于临床上；本药物可在手术后4小时内进行皮下注射，以防止血栓形成。

3、机械预防

采用充气或按压的原理，对下肢的相关部位进行按摩，以促进血液循环，减轻静脉阻塞，从而降低深静脉血栓的发生率。机械防治与药物防治结合，尤其是对无法进行药物预防及有凝血功能异常的病人。根据文献报道，逐步加压式弹性袜、间歇式充气加压装置、足底静脉泵、下肢关节功能康复装置等，可以通过机械原理促进下肢静脉血液循环，从而降低下肢静脉血栓的发生率。

（1）渐进式压力长袜

这种袜子又称为抗栓塞袜，它能使足踝周围的一层一层地向腿部施加压力，其作用机理如下：一是减缓静脉扩张，二是降低血管内壁损伤；促进血液流动，减轻血液的阻塞，抑制细胞的分泌，促进静脉瓣的功能。

（2）间歇充气压力泵

充气泵通过一根管道将气体注入四肢护套中的多个空腔，这样就能让一个受控的压力轻柔地循环挤压四肢，促进血液流动，促进组织液和细胞间液的回流，改善血管堵塞，防止血栓的发生。

（3）足底静脉泵

它由中央控制器、空气软管等构成。在临床上，可根据病人的舒适度，选用适当尺寸的充气垫，并用2根气管将中央控制器与充气垫相连接；然后，根据病人的病情、身体的敏感度和病人的忍耐程度，在中央控制器上设置合适的脉冲压力、脉冲持续时间和脉冲时间，模拟足部的肌肉收缩，从而达到消除水肿的目的。足底静脉泵可以持续48小时，也可以间断地使用。

（4）下肢关节功能恢复器

具有均匀的用力，促进下肢血液循环。下肢深静脉血栓的防治主要是通过模仿人体自身的自然运动，发挥组织代偿的作用，进行下肢关节功能的被动功能锻炼恢复训练。一天1-2次运动，可以在医生的建议下逐步进行。

4、功能锻炼

根据统计，术后第一天的深静脉血栓占50%左右，术后第二天占30%。早期运动配合每日运动30分钟，对于40岁以下的非深静脉血栓患者，是一种有效的预防措施。在手术后的不同阶段，采用积极、被动的活动，提高了股静脉的血流量，从而避免了血液的淤积。临床上，病人在手术后没有完全清醒之前，将病人的下肢抬起，由护士对病人的下肢腓肠肌、比目鱼肌进行关节的被动运动。早期患者应当进行康复训练促进肌肉力量的恢复。早期进行足踝关节的主动运动和膝关节的屈伸运动。如果身体状况不能下床，可以使用弹力袜、弹力绷带、下肢血液循环泵等来加快静脉血液的回流。在病人痊愈出院后，制定个性化的康复训练方案，并指导病人和家人如何进行特殊的训练；同时进行全身的关节锻炼，如步行、上下楼梯等。在训练时要注意不要进行剧烈的运动，不要进行跳跃、快速的转身，以免造成关节的伤害。

二、术后下肢深静脉血栓形成的护理

   1、密切关注

   骨科大手术后的1-4天患者很容易患有深静脉血栓，下肢深静脉血栓患者术后一般不会出现明显的临床表现,要密切观察患者的血压、脉搏、呼吸、肢体状况,以了解病情的改变,如果肢体突然出现红肿，这时就需要时刻关注患者的皮肤颜色、温度以及皮肤肿胀等情况，如果患者肿胀疼痛感持续加重，很可能就是患有深静脉血栓。同时需要注意患者是否存在胸闷，胸痛，呼吸困难等情况，并且血压持续的降低，患者需要及时到医院进行治疗。所以，患者在手术后需要密切观察患者情况，防止深静脉血栓的形成。

2、饮食护理

建议病人多吃低脂肪、高维生素、低脂肪、容易消化的食物，以保证大便畅通，防止腹压和血液粘稠度升高，从而避免血栓的发生。

3、心理护理

下肢深静脉血栓的病人往往会出现下肢疼痛、肿胀等症状，对疾病的认识不足，对病情的了解不多，对病情的预后也会产生忧虑、悲观的心理。在临床上，护士或者看护人员需要时刻关注患者的情绪波动，倾听患者的想法，并给予鼓励和支持。应加强与病人家属的沟通，让他们了解病人的情况，为病人建立起良好的社会支持，为病人提供精神和精神上的支持和关怀，从而促进病人的康复。

4、患侧肢体的护理

深静脉血栓病人应绝对卧床，将患侧四肢抬高，膝盖微曲，同时要注意保暖，避免因血栓脱落而引起肺栓塞。观察病人皮肤温度，皮肤颜色，下肢血液循环，肿胀程度，疼痛程度；观察病人的情况，如呼吸困难、胸痛、胸闷、咯血等肺栓塞症状；每天定时测量患侧肢的周长（在中线膝盖上15 cm，膝下15 cm)，并与健侧进行对照。

5、出血的护理

根据调查，有8.3%的病人有下肢深静脉血栓，以颅内出血最为常见。护士在工作中要注意观察病人的情况，按照医生的指示使用药物，并适当地调整剂量。护理工作要温和，如果有鼻出血，可以用拇指、食指压迫鼻根进行止血、局部冷敷，也可以用0.1%的盐酸肾上腺素棉球填充鼻腔；牙龈出血要用凉水漱口；如果有穿刺点出血，应在出血点上方1 cm处进行挤压止血，如果出血量较大，则在挤压止血后使用明胶海绵进行加压，并配合沙袋进行按压。

6、PE的观察和护理

肺栓塞是术后最常见的并发症。下肢深静脉血栓形成的原因是下肢深静脉血栓形成栓子。栓子最不稳定的阶段是在1-2周后，很容易发生脱落。如果病人在检查时出现呼吸困难、剧烈胸痛、咳嗽、咯血、发绀、休克等症状，就需要考虑是否有 PE。轻微的 PE，病人没有任何征兆；严重的肺动脉栓塞，会引起心脏骤停。国外的报告显示，下肢深静脉血栓的发生率在20%~50%之间。对于已经发生肺栓塞的病人，必须绝对卧床，并将患侧四肢抬起30度；在此过程中，将床头抬起，引导病人进行深呼吸和慢呼吸，以减少氧气的消耗。