基于《金匮要略》方证论治围绝经期综合征

曲文明1  ,王艳萍2

摘要：随我国人口老龄化不断加重，围绝经期综合征患者基数在不断提升，中医药治疗本病疗效确切，极具辨治特色。本文基于《金匮要略》方证对本病常见证型、变证、兼证进行论治，遵经方理法，有章可循，又通权达变，古方新用，灵活应用于临证的治疗。

关键词：金匮要略；围绝经期综合征；辨证论治

围绝经期综合征主要与卵巢功能衰退，神经内分泌功能失调密切相关，并且与肾上腺皮质的作用，免疫功能变化，血管舒缩因子的作用等因素均有密切联系。中医认为女子七七，任虚冲衰，天癸竭，肾精不足，肝肾亏虚，属绝经前后诸证。《金匮要略》归属于“脏燥”、“百合病”、“不眠”、“汗证”、“虚劳”等疾病范畴，涉及多种病机、证型且理法方药清晰，临床基于方证辨证准确，可获佳效。

一、辨治主证

1.肾阴虚证

平素阴虚体质，或情志不畅，火郁伤阴，或房劳多产，耗气伤阴，加之“七七之年”，天癸衰竭，肾精不足则呈肾阴虚证。主症：烘热汗出，五心烦热，经期提前。属肾阴不足，虚火扰动，选方与百合病正治法处方同，投以益阴养心清热之百合地黄汤。百合甘寒，养阴、清心、安神；“夜合”之性，收摄浮阳。百合色白、瓣多，秉秋气而花，入手太阴肺经，与生地黄相伍，寓金水相生；生地黄入肾经，内养阴生津并有凉血之效，外濡养皮肤。同时，临证之时需知此药大寒，因人因时制宜，恐伤胃气；且服用生地黄后易泻泄伴有大便色黑，需向患者明确交代。泉水增益百合、生地黄之效并导虚热从小便去。此方与生龙牡、珍珠母、磁石等合用对治疗围绝经期综合征、植物神经功能紊乱疗效确切，同时绝经前后女性性激素水平不足者加女贞子、旱莲草；肝肾不足，血压升高加杜仲、牛膝。

围绝经期综合征阴虚燥热甚者，与百合病误用汗法形成阴津大伤，燥热尤甚之势病机相同，故合方百合知母汤，属异病同治之法。知母上清邪热，中生津液，下以坚阴。临证使用百合地黄汤、百合知母汤为主方治疗时可根据症候特点酌情选用女贞子、墨旱莲、枸杞子等补肾阴，或生龙牡、琥珀、磁石等安神定志之品，提高疗效。钱莉亚实验研究发现：百合知母汤能改善大鼠卵泡发育，缓解子宫萎缩性病变，提高血清E2水平并降低血清FSH、LH水平[1]。

2.肾阳虚证

患者阳虚体质，或平素喜冷贪凉，房事太过等加之年老体衰，肾气不足，阳亦衰微，出现腰痛如折，形寒肢冷，头晕耳鸣，小便频数，带下量多，经色淡质稀为主的一系列病症。选方金匮肾气丸。“三补”肾肝脾：干地黄，山茱萸，山药；“三泻”湿浊：旨在渗湿泄浊，导气化失司致痰湿水饮，茯苓，泽泻，丹皮共用，则带下量多，小便频数症状得减。“少火生气”：附子、桂枝徐徐生火。全方共奏温肾化气之效。《金匮要略》：“此名转胞，不得溺也……宜肾气丸主之。”应用肾气丸温肾化气利水治疗肾气不举，膀胱气化失司之妇人转胞，同时，活用此法治疗围绝经期女性肾阳虚型面浮肢肿效果亦佳。胡秀萍应用此方加减联合食疗治疗40例患者，Kupperman评分较前降低，临床疗效有效率达90.0%[2]。此外，围绝经期女性由于体内激素水平变化，机体功能衰退，钙流失增加，应尤为注意骨质疏松症。肾主骨生髓，阳虚精亏，骨髓失养则骨质疏松。针对绝经后骨质疏松症，谢丹红通过金匮肾气丸联合鲑鱼降钙素和单纯应用鲑鱼降钙素进行各25例的临床观察。结果显示：联合应用金匮肾气丸的患者疼痛指标明显改善，骨密度值明显提高且均优于单纯应用鲑鱼降钙素[3]。

3.肾阴阳两虚证

阴阳互根，病程迁延，阴阳俱虚。典型症状：乍寒乍热、烘热汗出，月经紊乱，腰背冷痛。需潜阳敛阴，燮理阴阳。选桂枝加龙骨牡蛎汤。桂枝、甘草辛甘化阳；芍药、大枣酸甘化阴；生姜、甘草、大枣固护中焦脾胃，后天之本充盛则阴阳生化有源；龙骨、牡蛎其一敛阳固涩；其二，急则治其标，通过重镇之性缓解心肾失交，心神不安所致烦躁、失眠等症，且夜寐佳，则阴精得养，心神得安。阴阳失调是疾病产生、发展、变化、转归的源头，本方重在调和阴阳，调大于补，在肾中阴阳亏虚的基础上寻求相对平衡，患者症状得以缓解，但需知阴阳两虚为本，适时配伍补阴之味女贞子、墨旱莲等，温阳之气巴戟天、肉苁蓉等，或补益肝肾之品，使之固本善后，标本同治，阴阳充实平衡，提高绝经前后女性生活质量，改善转归预后。吴红斌应用此方进行64例临床观察，总有效率达90.63%[4]。

病程日久，加之体质因素，生活环境，情志等因素影响，患者常见寒热错杂，阴阳失调表现，典型症状：颈部以上烘热汗出，面部潮红，足冷不温，小腹喜暖。选方乌梅丸。黄连、黄柏清上部邪热；附子补坎中真阳，细辛去沉寒，桂枝以助气化，川椒、干姜奏温中阳、厚中土、敛上焦邪火之效，诸药相伍温散下寒；乌梅敛肝泻热；人参、当归，一气一血，斡旋中焦。清上温下，调和阴阳。禁生冷滑臭等食。杜立杰应用乌梅丸加减治疗围绝经期综合征患者15例，结果：汉密尔顿焦虑指数评分和燥热汗出等症状评分均明显改善

[5]。

4.肝郁脾虚证

    女子以肝为先天之本，七七之年，任脉虚，太冲脉衰则肝血不足，肾虚精亏，水不涵木则肝失条达，加之生活环境、情志等因素影响，肝郁气滞益甚横乘脾土，呈肝郁脾虚之证。典型症状：胸闷叹息，大便时干时溏，月经紊乱。选方当归芍药散。芍药养血调肝，肝体得充则肝性柔和；引药入脾，于土中泻木，木郁乘土得解。当归充肝血，破瘀结。川芎行气之力主入肝经，行血中气滞，其药性上升、下降、外达、内透，无所不及。泽泻、白术、茯苓三者治脾，健脾气除湿浊，则面浮肢肿、小便不利、泻泄等症得治。调肝理脾，血水同治。

二、调治变证——夹寒夹瘀

七七之年，肾气亏虚，肝失调达，脾失统摄，病机复杂，病势迁延致兼夹血瘀之证；女子属阴，加之平素不避风寒，饮食喜冷或曾行人流术等，则易夹寒邪。典型症状：少腹里急，唇口干燥，月经紊乱，经血色暗有块，舌下络脉青紫。选方金匮温经汤。吴茱萸、桂枝温通血脉；麦冬、丹皮以清虚热，并防萸、桂温燥之性太过；川芎、当归、阿胶、芍药，祛瘀养血；人参、甘草益中气；生姜、半夏，通冲任、散瘀结。全方温清消补并用，散寒祛瘀为主，温而不燥，针对围绝经期综合征病机复杂，夹寒夹瘀者，合而用之，疗效确切。徐丁洁通过对围绝经期模型大鼠实验研究发现：金匮温经汤通过上调卵巢Bcl-2蛋白表达、下调Bax蛋白表达，提高Bcl-2 / Bax值，改善性激素水平，使E2值上升，FSH值下降[6]。

三、诊治兼证

围绝经期女性肾气不足，阴阳偏衰，肝脾失调，结合女性特殊生理特点，易受寒、热、湿邪，受怒、思、恐情志影响尤甚，加之或平素情绪敏感，或素有旧疾，或受外界环境影响等因素，在绝经前后常伴随一部分兼证和典型症状。结合《金匮要略》方证，在治疗围绝经期综合征主证的基础上，灵活合方、组方，古方新用，标本兼顾，旨在最大程度提高围绝经期女性生活质量。情志不畅，气郁生痰，痰气交阻于咽喉则咽中有物梗阻感，选半夏厚朴汤以行气化痰。注重气郁痰凝病机关键，半夏、厚朴、生姜，辛苦兼备，散结降逆；茯苓、半夏，渗湿行痰；苏叶解郁行气以消痰。临证辨气滞、痰凝之轻重，用药有所侧重，疗效更佳。虚火扰动，暗耗阴津致咽干口燥，短气喘促，气逆欲吐，常见于因工作原因需多言，殚心竭虑者，选麦门冬汤滋养肺胃，止逆下气。重用麦冬养阴润燥兼清虚热；参草米枣以入中焦，充养水谷精微使肺金得养；虚火扰动上逆诸症，乃胃中痰浊作祟，阻闭肺系清窍，截津液输布滋养，故巧用性燥降逆之半夏。燥化痰浊则肺气得复，津液得布，诸症自愈，如不明此理，徒用补肺养阴之剂则不见成效，此为方中要旨。

虚烦不眠属肝血虚有热者予酸枣仁汤。因肝五神藏魂，有相火内寄其中，且烦出于心，君火动相火随，则魂归无处，故夜寐不宁者多从肝治之，选方酸枣仁汤。枣仁敛魂宁神，茯苓宁心安神，川芎入肝，知母清相火，甘草缓急。补中兼行，肝性得适。心烦胸闷，属邪热扰动胸膈而致不寐者，此属实证，投栀子豉汤清宣郁热则诸证得减。栀子性降，导胸膈间邪热下行，豆豉升散郁结，两药一升一降，气机流转，郁热得宣，心烦胸闷自除。临证素体脾胃虚寒，脾虚湿盛者禁用；心脾两虚，肝气失和之脏燥，方选甘麦大枣汤。全方侧重心的治疗，苦生甘生法立方，意为补心、调心之旨。小麦属苦谷，心病以苦补之宜食麦；草、枣以缓心肝脾急。

桂枝汤、小柴胡汤均见于《伤寒论》、《金匮要略》，且出于仲景，故此处合而论之。绝经前后亦有部分患者阴阳虚损表现不甚，阴阳失衡为主要症结，显于卫外失司，营卫失和则见病无它病之自汗出，方选桂枝汤调和阴阳营卫；显于少阳枢机不利则见寒热往来、口苦、咽干等症，选调理枢机之小柴胡汤为主方。梅国强善用柴胡类方运转枢机治疗围绝经期综合征，常选柴胡桂枝汤、柴胡四物汤、柴胡加龙骨牡蛎汤等，疗效确切[7]。

四、总结

    遵经方之旨，循病证转归。基于方证精义，辨证应用于围绝经期综合征不同证型、变证、兼证之中，古方今用且有据可凭。主证予百合地黄汤、合方百合知母汤、金匮肾气丸、桂枝加龙骨牡蛎汤、乌梅丸、当归芍药散辨证选方；夹寒夹瘀之变证选金匮温经汤；兼证选半夏厚朴汤、酸枣仁汤、栀子豉汤、甘麦大枣汤、麦门冬汤、桂枝汤、小柴胡汤以辨证投之。临证中秉经方旨义，结合绝经前后诸证特点，细察精详，辨证施治，可获佳效。

参考文献：

[1]钱莉亚,许惠琴,严然,等.百合知母汤治疗围绝经期综合征的实验研究[J].南京中医药大学学报,2010,26(03):202-204.

[2]胡秀萍.金匮肾气丸加减联合食疗治疗围绝经期面浮肢肿临床观察[J].新中医.2014(8):107-108.

[3]谢丹红.金匮肾气丸合鲑鱼降钙素治疗绝经后骨质疏松症疗效观察[J].医药前沿.2014,(21):116-117.

[4]吴红斌,赖春华.桂枝加龙骨牡蛎汤治疗围绝经期综合征64例[J].实用中医药杂志.2013, 29(12):1001-1002.

[5]杜立杰,刘明玉.乌梅丸加减治疗更年期综合征的临床观察[J].中国中医药科技.2019,26(6):920-922.

[6]徐丁洁,徐洪,张碧溦,等.金匮温经汤对围绝经期大鼠性激素水平及卵巢凋亡相关蛋白Bcl-2、Bax表达的影响[J].东南大学学报（医学版）.2019,38(2):355-357.

[7]张智华.运转枢机法治疗绝经前后诸症[J].山西中医.2010,26(6):34-35.

第一作者：曲文明（1997-），男，汉族，硕士在读，中医妇科学（月经病方向），

通讯作者：王艳萍（1974-），女，汉族，博士，主任医师，中医妇科，