MHD患者合并高磷血症的低磷饮食研究进展

石鑫沅１，通讯作者：王圣治２

摘要：维持性血液透析（MHD）是慢性肾脏病终末期的一种常见且有效的肾脏替代治疗。高磷血症是MHD患者常见的并发症之一，可加重血管钙化，增加心血管不良事件发生率，严重影响长期预后，是全因死亡的独立危险因素。本文综述了维持性血液透析患者合并高磷血症的通过饮食降低每日磷摄入量以纠正钙磷代谢紊乱。

关键词：高磷血症；慢性肾脏病；低磷饮食；维持性血液透析

高磷血症是我国慢性肾脏病(CKD)终末期常见并发症和独立危险因素,特别是进行维持性血液透析(MHD)替代肾脏治疗的CKD患者,其并发高磷血症有高发生率(78.8%)､低治疗率(24.7%)的特点[1],目前MHD患者降低血磷主要途径为3D降磷法,分别是充分透析(Dialysis)､磷结合剂(Drug)及限磷饮食(Diet)[2]｡相比需要消耗大量临床及经济资源的前两项,通过饮食减少每日磷摄入量成为维持性血液透析患者合并高磷血症的降磷基础｡根据《中国慢性肾脏病矿物质和骨异常(CKD-MBD)诊治指南概要》建议,维持性血液透析并伴高磷血症的患者每日饮食磷摄入应控制在800-1000mg[3]｡

一、低磷/蛋白比饮食

磷广泛分布于国人日常饮食中,不同食物的磷含量和磷吸收率都大相径庭｡动物类中的磷与蛋白质结合存在,吸收率高达60%,植物类中的磷多以肌醇六磷酸为主,人体缺乏肌醇六磷酸的水解酶导致植物磷的吸收率为20-40%[4]｡传统观点将低蛋白饮食看作低磷饮食的核心｡Tsai WC等[5]认为维持性血液透析患者采取较长周期的极低磷饮食不仅有效降低血磷水平,还可以降低FGF-23等磷调节激素水平,以促进磷稳态的重建并降低周围炎症反应以增加心血管获益｡需要注意的是,蛋白质能量消耗(PEW)对MHD患者长期造成的不良影响大于高磷血症,因此需要在保证患者摄入充足热量和蛋白质的基础上进行降磷饮食｡2021版《中国慢性肾脏病营养治疗临床实践指南》建议MHD患者每日热量及蛋白质摄入量分别为35 kcal·kgIBW-1和1.0-1.2g·kgIBW-1｡尤其对于已经合并PEW的血液透析患者,应把改善患者营养状态放在首位,而不是严格控制高磷血症[6]｡为规避MHD患者的营养风险,磷/蛋白比值成为衡量低磷饮食的金标准,磷/蛋白<12 mg="">

二、低蛋白主食联合补剂

除了蔬菜和肉类,主食中的磷也不容忽视,每100g大米中含磷约79.8mg,而使用挤压技术将大米淀粉调质混合､造粒成型的低蛋白大米每100g的磷含量为31.0mg[7]｡按照每天摄入主食200~300g计算,采用低蛋白大米替代米面类主食的维持性血液透析患者可以减少97.6~146.4mg的每日磷摄入｡因低蛋白大米中的蛋白质仅为普通大米的6.3%,长时间替代主食时为降低MHD患者营养不良的风险,需要额外补充低磷优质蛋白以提高安全性｡其中从牛奶中分离提取的低磷乳清蛋白,因其较高的吸收率和利用率被广泛地运用于肠内营养治疗,且磷/蛋白比值为1.8mg/g,是MHD患者优质的蛋白质补充剂[8]｡国内一项实验显示,联合使用低蛋白大米和低磷乳清蛋白可以在降低血磷的基础上,升高血清白蛋白水平｡[1] 此外复方α-酮酸是含4种酮氨基酸钙､1种羟氨基酸钙和5种氨基酸的以钙盐形式存在的氨基酸复合物,通过升高血钙､改善维持性血液透析患者的钙磷代谢紊乱以降低血磷[9]｡同时因其含有5种必须氨基酸,在有效促进蛋白质生成､改善营养状态,并且与氮结合成特定氨基酸,减少尿素氮含量,间接发挥改善微炎症状态､减轻肾脏负担的作用｡凌志雄等对透析龄较大的MHD患者应用低蛋白饮食(0.8 g·kg-1·d-1)的基础上联合复方α-酮酸(0.12 g·kg-1·d-1),有效改善其高磷血症和营养不良情况[10]｡但由于复方α- 酮酸为钙盐复合制剂,部分长期使用高钙透析液(钙浓度1.75 mmol /L )､口服钙剂或钙磷结合剂的MHD患者应谨慎使用[11],使用期间应密切检测血钙水平,预防高钙血症｡

三、合理选择烹饪方式

MHD患者在选择低磷饮食食材后,可以通过合适的烹饪方式继续对其进行降磷｡烹饪前通过10-30分钟水煮可以达到有效去矿化,在减少38%-51%的磷含量的同时维持蛋白质的含量和吸收率,尤其以绿叶菜的水煮降磷效果最佳｡此外,肉类烹调前使用清水浸泡1小时[12],牛肉切成薄片用软水煮[13],不食用菜汤等食材预处理可以使降磷效果更加明显｡2015年针对CKD患者提出的可视化“食物磷金字塔”,建议并发高磷血症的患者可以使用橄榄油+大蒜､番茄汁等天然调味料进行烹饪,可以改善低磷膳食口味的方法[14]｡烹饪过程中避免使用高磷调味品如:辣椒粉､芝麻酱､咖喱粉､芥末､黑醋､胡椒粉等｡但其中部分食材在国内应用人群较少,武佼佼等

[4]本土化的食物磷金字塔对其进行增减,使之更贴近国内居民膳食习惯,在临床宣教中更为适合｡

三、减少摄入食品添加剂

食品添加剂是现代食品工业的基石,含磷食品添加剂在生活中极其常见,被广泛的应用于罐头､饮料､奶制品､冰淇淋､饼干､蛋糕､火腿等,例如在加工食品中,往往使用酸味剂代替食醋,其中磷酸正是仅次于柠檬酸的被使用范围最广的酸味剂｡目前我国批准使用的含磷食品添加剂大部分是磷酸盐,包括:无机磷酸(正磷酸)､无机磷酸盐､淀粉磷酸酯､卵磷脂等[15]｡其中无机磷最易被水解,吸收率可达 90%~100%[4]｡

近年来,随着预制菜及外卖行业的兴起,由于难以监管食品添加剂的超量､超范围使用,维持性血液透析患者对含磷食品添加剂的摄入量不断上升｡国内一项包含180例样本的调查研究显示,有阅读食品标签习惯的血液透析患者仅占57.2%,经常食用甜品､加工食品及碳酸饮料的患者比例分别为55.3%､52.1%和67.1%[16]｡此外,目前绝大多数食品未能标注含磷食品添加剂的含量,部分食品生产商未标注全部食品添加剂成分｡含磷添加剂种类多样,其中不乏不含“磷”字眼的含磷添加剂(如:呈味核苷酸二钠)和有其他别名的含磷添加剂(如:肌醇六磷酸又名植酸),更增加MHD患者对判断食品含磷量的评估难度｡

四、药物中的磷应引起重视

维持性血液透析患者存在多种并发症,导致每日服药量居慢性病之首,而磷脂､磷酸钙等含磷赋形剂常作为辅料被广泛应用于药物的黏合､填充､崩解､润滑､防腐､乳化中,即使赋形剂本身并无药理学作用,但含磷赋形剂却能增加维持性血液透析患者的每日磷摄入量[17]｡CupistiA等[18]曾对311种原料药和3763种品牌或非专利药物进行分析鉴定,得出结论有19.3%的原料药及12.5%的品牌或非专利药物中使用含磷赋形剂｡虽然含磷药物数量较多,但绝大多数药物的含磷量并不高｡因此临床医生应在保证治疗疗效的基础上应尽量精简用药,掌握临床常见的高磷药物如帕罗西汀､赖诺普利､氨氯地平､比索洛尔等,了解并使用含磷量较低的同类药物进行替代｡例如每片5mg络活喜(苯磺酸氨氯地平)含磷13.4mg,而每片2.5mg施慧达(苯磺酸左旋氨氯地平)含磷0.032mg[19],两种氨氯地平片降压效果均无明显差异,且每2.5mg左旋氨氯地平与5mg苯磺酸氨氯地平效用相当｡对于无法进行替换的高磷药物,应计算药源磷含量并减少食物中相同的磷含量｡

五、个性化多频率科学宣教

尽管对于降磷饮食的科学宣教以作为常规项目在临床开展多年,但受制于临床资源紧张､患者文化程度较低等不利条件,患者对于限磷饮食的依从性始终波动于14%-57%｡针对不同情况的低依从性MHD患者应采取个性化的科学宣教｡余冬梅等认为对于未实行降磷饮食的血液透析患者应使用回授法,由临床医师对患者进行充分的降磷饮食宣教后,鼓励患者自行表达对获取信息的理解和实施计划,最后做出评估和指导,为患者树立信心､消除疑虑,充分发挥患者的主观能动性[20]｡

对于高龄､活动不便及文化程度不高的患者应转移宣教重点,面向家属进行宣教｡对于心理状态不佳的维持性血液透析患者,在进行低磷饮食干预的基础上,实施 Roy适应模式,即评估生理功能､ 自我概念､角色功能和相互依赖4个方面,可有效减轻患者不良情绪,改善患者钙磷代谢紊乱情况,提高患者对低磷饮食的积极性[21]｡此外,长时间高频次的科学宣教对于提高MHD患者低磷饮食依从性有巨大优势,其中,1~3次/周,15~20 min/次,持续超过6个月的低磷饮食宣教效果最佳[22]｡

六、小结

高磷血症作为维持性血液透析患者常见的并发症和不良事件的独立危险因素,在临床工作中并未得到足够的关注,导致MHD患者高发高磷血症且血磷管理普遍效果不佳的现状,对此应提高对医生和患者低磷饮食关注｡在临床工作中,医师应尽量多频率对患者及其家属进行宣教低磷蛋白比值膳食,关注药物中额外的磷摄入量,精简用药以减少MHD患者每日摄入的磷含量并增强医嘱依从性｡

参考文献

[1]Liu Zhi-Hong,Yu Xue-Qing,Yang Jun-Wei,et al.Prevalence and risk factors for vascular calcification in Chinese patients receiving dialysis: baseline results from a prospective cohort study.[J]. Current medical research and opinion,2018,34(8).

[2]Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD-MBD Update Work Group. KDIGO 2017 Clinical Practice Guideline Update for the Diagnosis, Evaluation, Prevention, and Treatment of Chronic Kidney Disease–Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD). Kidney Int Suppl . 2017;7:1–59[J]. Kidney International Supplements,2017,7(3).

[3]中国慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指南概要[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2019,28(01):52-57.

[4]武佼佼. 饮食干预对血液透析患者高磷血症的效果研究[D].北京协和医学院,2017.

[5]Tsai WC, Wu HY, Peng YS, et al. Effects of lower versus higher phosphate diets on fibroblast growth factor-23 levels in patients with chronic kidney disease:a systematic review and meta-analysis[J]. Nephrol Dial Transpl, 2018, 33(11): 1977-1983.

[6]Inoue A,Ishikawa E, Shirai Y, et al. Effects of protein‐energy wasting (PEW) and hyperphosphatemia on the prognosis in Japanese maintenance hemodialysis patients: a five‐year follow‐up observational study[J]. Clin Nutr ESPEN, 2020, 36: 134‐138. DOI: 10.1016/j.clnesp.2020.1(4).

[7]刘春景,肖志刚,解铁民,解梦汐.低蛋白重组米关键制备技术及功能性评价[J].粮食与油脂,2017,30(04):33-37.

[8]韩萌,张文青,梁润平,贾娟娟,方艳芬.低磷乳清蛋白的肠内营养支持对维持性血液透析患者的干预作用[J].临床医药实践,2018,27(06):416-419.DOI:10.16047/j.cnki.cn14-1300/r.2018.06.004.

[9]王松,田信奎,鲁新红,等.低蛋白大米联合低磷乳清蛋白改善血液透析患者高磷血症的自身对照研究[J].中国血液净化,2020,19(3):161-164.

[10]苟娅莎,王兴纯,杨启,黄雯,姜斌,邓夏.复方α-酮酸对维持性血液透析治疗慢性肾衰竭患者临床疗效､微炎症状态及钙磷代谢的影响[J].解放军医药杂志,2022,34(08):87-90.

[11]Ok Ercan,Asci Gulay,Bayraktaroglu Selen,et al. Reduction of Dialysate Calcium Level Reduces Progression of Coronary Artery Calcification and Improves Low Bone Turnover in Patients on Hemodialysis.[J]. Journal of the American Society of Nephrology : JASN,2016,27(8).

[12]Ivica Vrdoljak,Ines Panjkota Krbavčić,Martina Bituh,et al. Analysis of Different Thermal Processing Methods of Foodstuffs to Optimize Protein, Calcium, and Phosphorus Content for Dialysis Patients[J]. Journal of Renal Nutrition,2015,25(3).

[13]Sakiko Ando,Masae Sakuma,Yuuka Morimoto,et al. The Effect of Various Boiling Conditions on Reduction of Phosphorus and Protein in Meat[J]. Journal of Renal Nutrition,2015,25(6).

[14]D'Alessandro Claudia,Piccoli Giorgina B,Cupisti Adamasco. The "phosphorus pyramid": a visual tool for dietary phosphate management in dialysis and CKD patients.[J]. BMC nephrology,2015,16(1).

[15]刘艳,赵玉芬.美食中的磷——含磷食品添加剂[J].大学化学,2020,35(11):30-36.

[16]赵萍,黄燕林,孙烯辉,何莉,卢海珍,杨震.高磷血症透析患者控磷饮食依从性现况与影响因素分析[J].中国护理管理,2021,21(01):126-131.

[17]林丽萍,李佳梦,苏白海.减轻CKD患者磷肠道负荷的重要环节——药物含磷及低磷/蛋白质比值饮食[J].中国血液净化,2018,17(06):412-415.

[18]Cupisti Adamasco,Moriconi Diego,D'Alessandro Claudia,et al. The extra-phosphate intestinal load from medications: is it a real concern?[J]. Journal of nephrology,2016,29(6).

[19]Sakiko Ando,Masae Sakuma,Yuuka Morimoto,et al. The Effect of Various Boiling Conditions on Reduction of Phosphorus and Protein in Meat[J]. Journal of Renal Nutrition,2015,25(6).

[20]]余冬梅,周丽娜.回授法在血液透析患者限磷饮食健康教育中的应用研究[J].中国医药科学,2022,12(22):89-92+96.

[21]朱琳,牛影.Roy适应模式联合低磷饮食干预对血液透析患者的影响[J].护理实践与研究,2022,19(20):3065-3070.

[22]]庞娇阳,张炜晨,黄碧红,曹艳佩,张家瑛,余晨,叶志斌,陈靖,王梦婧.充分的控磷饮食宣教与维持性血液透析患者磷管理效果的关系[J].中华肾脏病杂志,2022,38(04):296-303.

---

[1]王松,田信奎,鲁新红,等.低蛋白大米联合低磷乳清蛋白改善血液透析患者高磷血症的自身对照研究[J].中国血液净化,2020,19(3):161-164.