城乡居民医保管理中常见不足及应对建议

冯芮玲

摘要：城乡居民医保管理工作是医改工作的重要组成部分，在医保制度改革、医疗保障水平提高、医药服务质量改善的过程中发挥着积极作用。通过分析城乡居民医保管理工作中存在的问题，并提出相应的改进策略，以更好地满足城乡居民就医需求和推进医改，促进城乡居民医保管理工作稳步发展。

关键词：城乡居民；医保管理；常见不足；应对建议

近年来，我国经济发展迅速，居民的医疗保障水平也在不断提升。随着人口老龄化进程加快，老年人群逐渐成为了社会关注重点，如何提高其健康状况已然是政府和相关部门需要思考与解决的重要问题。因此，应该加强对城乡居民医保管理与控制，建立健全多层次社会保障体系。

1城乡居民医保制度改革的背景

随着我国经济的发展和社会的进步，医疗卫生事业也得到了快速发展。我国城乡居民在享受到国家提供的基本公共服务基础上，还可以享受到社会提供的基本医疗服务。城乡居民医保是新农合等相关保险制度融合发展之后形成的一种新型医保，也是我国当前新农村建设的主要内容。自改革开放以来，我国城乡化进程不断加快，城乡发展差距不断缩小，城乡居民在享受了改革开放红利之后也迎来了新一轮改革，特别是城乡居民医保制度得到进一步完善。为更好地解决城乡居民在医疗保障方面存在不公平现象问题，国家推出了城乡居民基本医疗保障制度【1】。

2城乡居民医保管理中常见不足

2.1监管力度不足

我国城乡居民医保制度改革虽然在一定程度上解决了参保群众的实际困难，但是与发达国家相比还存在一定的差距，在实际的医保管理工作中还存在很多问题。首先，是监管力度不足，许多城乡居民群众由于没有享受到良好的医疗服务导致一些疾病无法得到有效治疗，从而给参保群众造成很大麻烦。其次，是监督力度不够，一些医院存在不规范医疗行为，甚至将一些医疗手段用于其他治疗手段中。然后，是监管机构不完善，当前我国各地区之间医保制度改革还存在着一定差距。在实际的医保管理过程中，需要对不同地区患者参保费用进行合理支付，但是由于各个地区经济发展水平不一导致报销资金数额不同，而且有些地方报销额度较大导致大量参保群众存在重复报销现象。最后，是监管技术落后，在城乡居民医保制度改革工作中还需要采用更先进的技术手段来提高监管水平。

2.2参保群众观念落后

在医保方面，参保群众对于城乡居民医保存在一定的认识不足，在对此项政策进行宣传时，存在群众对于政策了解程度不够现象，而且对于相关人员也缺乏相应的信任。在实际使用过程中，由于参保群众认识不足，导致一些医疗费用支出没有得到合理利用和保障。城乡居民医保制度改革后，一些经济条件差的人员无法享受到相关的保障。医保资金的使用受到很大限制，如果一些参保群众不能够及时支付费用，就会对其生活造成影响。医保基金存在浪费现象的发生和部分参保群众对相关政策的认知不足有着密切的关系。医保基金存在浪费现象是由于参保群众对于自身情况不了解导致，所以对于相关资金使用和保障制度的了解程度不够。在进行实际操作过程中无法保证相关工作人员是否能够做到有效沟通和处理相关问题。部分参保人员甚至会出现将医保资金滥用行为，导致出现资金浪费现象发生。

2.3缺乏统一的医保管理体系

由于我国的医保管理工作一直以来都存在着一定程度上的不统一，所以也就造成了各地区参保群众对医保管理的认识存在着较大差异。不同地区城乡居民医保管理工作中存在着不一样现象，在具体的实施过程中也会存在很大差异，这也就导致了城乡居民医保政策实施的不统一。在实施过程中也会出现一些问题，例如部分地区对参保群众进行补贴和报销时出现的问题不同。在支付方式上存在着较大差异，虽然我国已经建立了统一的报销方式，但是不同地区对报销方式和补贴标准都有所差别。在这方面也出现了很多新的问题，主要表现在有些地方将参保群众分为两类从而增加补贴标准。对于参保群众的不同分类也会对报销方法进行调整，这样一来也就增加了操作难度，所以在进行实际的操作过程中也会出现很多问题。我国目前医保管理工作还存在着一些不足和缺陷，这些都需要我们不断去完善和改进。我国目前医保管理工作还处于一个比较初级阶段，所以在很多方面都不能满足社会的需求。

2.4城乡居民医疗保障的不公平现象不断增加

近年来，随着我国经济发展水平和社会文明程度的提升，人民生活水平也在不断提高。但是由于城乡差异较大、收入水平差距大等因素导致城乡居民之间存在着明显的社会保障差异，这就使得城乡居民对于自身健康问题的重视程度不同，进而产生了一系列的医保方面的问题。目前，我国已经基本建立了覆盖全体城乡居民的基本医疗保障制度，并且建立起了统一的医保目录和药品目录【2】。城乡居民医保制度虽然在一定程度上解决了农村居民“看病难、看病贵”的问题，但是目前我国基本医疗保障制度仍然存在一些不公平现象，特别是在城乡居民之间仍然存在着一定的差距。城乡医疗保障水平不均衡。与城市居民医保相比，农村在基本医疗保障方面仍然有着一定的改善空间。而就基本医疗报销水平而言，城市居民医保制度下报销范围较广、报销比例较高。

3城乡居民医保管理中应对建议

3.1加强医保基金监管工作

城乡居民医保基金的重要组成部分，在社会保障体系中发挥着重要作用，同时也是群众看病就医的重要资金来源。医保基金管理工作在一定程度上影响了医疗资源的合理配置，降低了医保基金的使用效率，因此要加强对医保基金监管工作，提高基金管理水平和资金使用效率。城乡居民医保制度是我国社会保障体系发展中的一项重要内容。城乡居民医保制度是社会保障体系改革的首要任务，是人民群众最关心、最现实的利益问题。当前一些地区城乡居民医保制度运行效果不理想和资金使用效率低下导致参保群众在一定程度上产生了不满情绪。针对这一情况，相关部门要建立完善各项监管措施。首先，应进一步完善制度规定。其次，相关部门应加强监督检查和绩效考核。最后，要提升信息化水平和管理能力。此外，还要不断提高医保管理人员的素质和水平，使其能够在日常工作中及时发现问题、解决问题。对于促进医疗卫生事业发展具有重要意义，同时也能够有效提高居民的健康水平和生活质量。但是在实际操作过程当中仍然会存在一些问题需要进一步解决与完善。现阶段我国城乡居民医保制度改革已经取得了一定成果，并且随着国家政策支持力度不断加大，城乡居民医保参保人数逐年递增，这就意味着未来城乡居民医保体系将面临更加严峻复杂的形势。

3.2加强群众参保观念，提高医疗卫生机构服务水平

树立正确的参保意识，要转变观念、更新理念，增强对城乡居民医保政策和制度的理解与认同。要坚持以人为本的基本原则，充分考虑到农村地区居民的实际需求，切实解决好农民最关心的问题。要进一步提高医疗机构服务能力和水平，为广大群众提供优质高效便捷的医疗卫生公共服务体系。加大投入，完善医疗卫生机构软硬件建设。在国家政策支持下，加大对乡镇卫生院的投入，提高基层医疗卫生机构服务能力和水平。完善相关硬件设施，提高设备配备质量及数量。加大培训力度，提升专业技术水平。积极引进人才，加强医疗人才队伍建设。引进高素质专业技术人才，实现“一人一岗”，并通过合理的绩效考核制度提升工作人员的专业技能与水平。树立正确就医理念，提高对医疗机构的信任度。要充分认识到居民健康状况与经济发展之间存在着密切联系，在政策允许范围内，政府应当加大投入力度改善农村地区医疗条件和服务质量，为广大群众提供更加便捷优质高效的公共卫生服务体系。引进先进技术和设备，提升服务能力，积极引进新医疗器材、器械、药品等，加强对设备的维护与管理工作。加强宣传教育培训力度，提高参保人员和社会公众对医保的认识程度及认知水平，健全完善医保信息系统建设。加强信息化建设力度以提高工作效率。规范报销管理与审核流程，完善审核报销制度和基金监督制度【3】。

3.3加强医疗保障管理，促进社会公平

城乡居民医保管理是一个复杂的系统，需要对其进行科学的管理，促进社会公平。为保证医保基金的安全和合理使用，对城乡居民医保基金征收一定的费用并将其作为基金专款专用，是一项必要的举措，这样才能更好地保障城乡居民基本医疗保障。在医保制度实施初期，国家对农村医保还不够重视且资金不足；另外国家对农村医疗建设投入较少；再加上农民的经济收入普遍不足。这些因素导致农村医保在管理方面也比较困难，同时农村居民对城乡医保制度改革也没有信心。目前城乡医保基金结余比较多，在门诊统筹方面存在一定困难。为保证城乡居民的身体健康，促进社会公平发展，我国在城乡居民医保门诊统筹方面已经取得了较大进展。在新时代背景下，要坚持以习近平总书记关于全面深化改革重要论述为指引，深入贯彻落实科学发展观和正确政绩观;进一步完善公共服务体系、推进基本医保制度改革，不断提高人民健康水平，促进经济社会高质量发展;更好发挥政府作用，强化财政资金的统筹使用与监管力度，切实维护广大群众切身利益。

3.4对城乡居民的参保方式进行统一，更有利于实现城乡一体化发展

城乡居民医保制度是对城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗进行有效整合，从而形成的一种新型政策保障体系。在实施过程中，该保障体系对于参保对象的范围并没有限制，但是为了保证参保人群的数量更多且不会产生重复参保现象、防止出现逆向选择和道德风险等问题，该制度实施过程中要求城乡居民统一参保方式。通过建立健全城乡居民医保管理制度，能够使得城乡居民在享受到基本公共服务的同时，也能够得到相应保障和帮助。但是由于我国目前还存在着一些问题需要解决，因此必须要采取有效措施来加以解决，这样才能够促进社会和谐稳定、健康有序地向前发展。为了更好地落实这一保障体系下政策宣传工作，国务院相关部门还对全国基本医保政策进行了一次全面梳理和调整完善。目前，针对城乡居民医保制度改革进行了积极探索，但是由于各地区实际情况不同，导致各地在具体实施过程中出现一些差异性问题，这就要求相关部门要结合实际情况制定出科学合理的政策措施，以确保医保基金安全高效运行。通过这样的方式，可以有效地实现对不同群体的统一管理。除此之外，根据实际情况和相关政策规定还可以将城乡居民医保纳入到城乡居民医保制度当中进行统筹。

结语

总之，城乡居民医保基金支付是城乡居民享受医疗保障待遇的基础，是落实医改政策的重要环节。要合理规划医疗服务项目，以参保群众需求为出发点来提高医保资金使用效率。其次，城乡居民医保应与城镇职工医疗保险实现有机结合，合理制定筹资标准及补偿水平，并严格控制不属于基本医保的药品目录、诊疗项目以及服务设施等的费用支出，提高定点医疗机构对参保人员的服务质量和水平。

参考文献

[1]高连欢.抓着关键、精准发力、信息化助推城乡医保高水平发展[J].中国医保，2018（8）：23-25.

[2]林燕华.城乡居民医保管理难点与对策研究——以福建省龙岩市为例[J].现代经济信息，2019（16）：480-481.

[3]陈萍.浅谈医院医保工作精细化管理措施[J].现代营销（信息版）2019（8）：59-60.