剖宫产术后镇痛方式

随着国内二胎政策的逐渐开放，剖宫产率越来越高，术后镇痛成为普遍关注的问题。剖宫产术后产生疼痛的主要原因在于：切口痛、子宫阵发性宫缩疼痛、炎性疼痛。剖宫产术后镇痛不佳属于产妇对产科护理不满意的主要原因。术后疼痛控制不良，导致有害信号持续传入，增加疼痛的敏感性，逐渐从急性疼痛进展为慢性疼痛。持续性疼痛会兴奋产妇交感神经系统，进而产生高血压、紧张等生理变化，使产生产生焦虑、抑郁等情绪，进而出现睡眠障碍，对产妇术后恢复以及母乳喂养产生影响。故术后应用合理镇痛模式十分重要。

剖宫产术后疼痛：①切口痛：剖宫产的手术切口位于下腹部，多数为横切口，横切口张力低，术后容易愈合，且疼痛程度低；竖切口张力大，会对术后愈合产生影响。切口痛属于躯体疼痛，腹壁切口会损伤神经，从而使患者术后产生持续性疼痛，腹壁神经受损会上调小胶质细胞信号，并使其激活，会对神经元产生持续性刺激，形成持续性疼痛。并且在切口愈合期，切口周围会产生大量炎性因子，持续性刺激C纤维，形成慢性疼痛。②炎性痛：炎症反应会使患者产生局部疼痛，特别是前列腺素的激增，会引发疼痛。为了避免产后大出血，应用米索前列醇，也会导致机体中大量堆积前列腺素。前列腺受体会存在于子宫肌层组织，会引发肌层收缩，会对催产素受体产生刺激作用。除此之外，剖宫产手术会损伤子宫内膜以及子宫肌层，导致患者机体中聚集大量炎症介质，引发组织肿胀，会对神经末梢产生压迫作用，引发疼痛。③宫缩疼痛：宫缩疼痛指的是患者子宫肌层出现强烈性收缩，引发阵发性疼痛。子宫强烈收缩属于正常情况，可减少产后出血量。剖宫产术后，机体中聚集炎症介质，会活化痛觉感受器，从而引发疼痛。

术后镇痛方式：（1）椎管内镇痛模式主要包括蛛网膜下腔镇痛以及硬膜外镇痛。蛛网膜下腔注射局麻药物以及阿片类药物，可得到良好的镇痛效果，但会使患者产生较多不良反应，影响患者的满意度。硬膜外注射阿片类药物，药物可以直接作用在阿片类受体，会对C纤维兴奋性神经肽的释放产生抑制作用，可形成中枢性镇痛，有效预防中枢敏感。吗啡属于一种阿片类药物，器具有高度亲水性的特点，可长时间镇痛；硬膜外注射吗啡的起效时间为90min，但其镇痛时间长，可持续时间最长可达到23h，并且可以避免留置硬膜外管，降低硬膜外感染率。因为剖宫产产妇术后需及时下床活动，应用镇痛时间长的吗啡，无需持续泵注，联合局部麻醉，可适当弥补吗啡在镇痛时间上的缺点。（2）静脉镇痛：非甾体抗炎药物以及右美托咪啶能够应用在静脉镇痛，且不良反应发生率低，联合以上两种药物，可用于剖宫产术后镇痛，对术后疼痛进行有效控制，使产妇的满意度大大提升。非甾体抗炎药物能够形成中等程度的镇痛效果，可减少阿片类药物的应用剂量，会对炎症反应产生有效控制。非甾体抗炎药物的镇痛机制就是对环加氧酶的活性产生抑制作用，前列腺素的产生量降低，进而对炎性疼痛进行控制。根据相关研究发现：非甾体抗炎药物应用在剖宫产术后镇痛的效果是十分优良的。非甾体类抗炎药物可以分分成环加氧酶非选择性抑制药物以及环加氧酶-2选择性抑制药物。环加氧酶-1可表达在胃黏膜、血小板以及肾脏中，环加氧酶-2和炎症以及组织的愈合有关。帕瑞西布纳是一种环加氧酶-2选择性抑制药物，其能够缓解炎症反应，促进产妇术后康复。故若患者存在上消化道史、肾肝功能损伤以及出血倾向史的患者，应该慎重应用环加氧酶非选择性抑制药物，最好应用环加氧酶-2选择性抑制药物进行镇痛，既可有效降低炎性疼痛以及宫缩性疼痛，还可降低疼痛敏化。（3）超声引导下外周神经阻滞：①超声引导下腹横平面阻滞：腹横平面阻滞属于对腹部手术的针对性镇痛方法，特别是应用在剖宫产术后的镇痛，效果显著。通过实时超声成像技术，可以使腹横平面阻滞的安全性以及镇痛效果大大提升，并可控制并发症的发生率，通过超声引导下做腹横平面阻滞，可根据注射点的位置，对不同的神经进行阻滞，超声引导下上肋间腹横平面阻滞，能够对T6-9节段产生阻滞作用，超声引导下腹部外侧腹横平面阻滞能够对T10-12节段产生阻滞作用。腹壁切口属于引发剖宫产术后急性疼痛的主要原因。通过腹横平面阻滞镇痛，可对剖宫产术后切口疼痛有效控制。地塞米松属于外周神经阻滞药物，其能够将腹横平面阻滞的阵痛持续之间大大增加。罗哌卡因能够优先阻滞C纤维，对神经炎症、胶质细胞的激活产生有效抑制，并可以对术后慢性疼痛的发展进行阻断。因此，腹横平面阻滞麻醉能够将下腹部疼痛信号以及验证信号向神经中枢的传递有效阻断，进而降低切口疼痛以及炎性疼痛程度。②超声引导下经肌入路腰方肌阻滞：该模式属于新型麻醉方式，通过向腰方肌和腰大肌之间注入大剂量的局部麻醉药物。胸椎到腰椎的背部肌肉被胸腰筋膜包裹，可促使局部麻醉药物扩散至头部。因为经肌入路腰方肌阻滞镇痛的位置较深，通过超声引导，可完成操作，避免损伤脏器功能。另外有相关研究发现：胸椎以及腰椎椎旁区域之间存在液体扩散通路，经肌入路腰方肌阻滞镇痛能够将药物扩散至内脏神经，进而使内脏疼痛程度大大降低，并提供

24小时以上的镇痛效果。经肌入路腰方肌阻滞既能够降低术后的切口疼痛以及宫缩疼痛程度，还可对阿片类药物的应用剂量进行控制，产妇术后康复速度更快。（4）多模式镇痛：多模式镇痛即应用多种药物进行镇痛，其目的就是降低患者剖宫产术后疼痛，控制阿片类药物的应用剂量，对不良反应的发生率进行控制。剖宫产术后疼痛的机制十分复杂，为了降低术后疼痛，就需要做多模式镇痛。首先，剖宫产切口愈合期会大量聚集炎症介质，使切口疼痛加重，通过腹横平面阻滞可以降低术后切口疼痛程度，联合输注非甾体抗炎药物，可使腹壁切口愈合疼痛程度加重，然后，剖宫产术后产生炎性疼痛，和前列腺素具有密切联系，前列腺素能够对催产素的收缩效果增强，形成疼痛敏化反应，静脉输注非甾体抗炎药物，可对前列腺素的生成量进行哦内阁制，进而使炎性疼痛以及宫缩疼痛得到有效降低，若通过硬膜外镇痛，能够降低外周、中枢敏化的发生率；最终，宫缩疼痛和脊髓背角的支配有关，采用硬膜外镇痛，可降低宫缩疼痛，静脉注射非甾体抗炎药物，也可降低内脏痛。