湿性愈合在慢性伤口中应用的经济学研究

卿文华  ,徐泽俊 ,王萍 ,赵继芳

【摘要】目的：探索对于慢性创面处理的最经济有效的方式，方法：通过对118例创面情况大致相似的患者，随机分为传统换药组和湿性愈合换药组来对比两组换药效果和经济花费，结果：湿性愈合换药在效果和经济花费上明显优于传统换药，讨论：对于不同情况的患者，创面怎么处理才是最优方案

【关键词】：慢性伤口，湿性愈合，换药，功能性敷料，经济学分析。

慢性伤口是指由于受各种因素的影响超过1个月仍未愈合倾向的伤口，包括压力性损伤、糖尿病足、手术切口不愈合、血管性溃疡、慢性感染性创面等。随着老龄化社会到来和生活水平提高，患者同时可能并发一些慢性病，致使慢性创面发病率逐年增高甚至有继发疼痛，感染，功能丧失截肢的风险，从而影响患者的生活质量；治疗过程长和治疗过程中的经济花费，给患者和家属带来精神和经济双重压力。

湿性愈合理念是在换药过程中根据创面床的情况，通过使用功能性敷料，达到创面控制感染、彻底清创、管理创面渗液、补水等措施，使创面保持合适的湿度、温度、酸碱度，并且3-4天换药一次，后期可以7天换药一次，减少了对伤口生长的干扰，创面可以快速的长肉爬皮直到愈合；相对于传统的换药（因纱布和油纱覆盖在创面上，不能阻挡灰尘细菌与创面接触，基本需每日更换），还有移除敷料时不损伤肉芽、减轻患者的疼痛。

1.湿性换药主要由专科护士主导  在换药过程中，专科护士把患者作为一个整体来的评估和处理，通过多学科合作，把患者全身和局部都调节到一个适合创面生长的条件。因而创面生长效果是要比传统换药要好。

1.1影响慢性创面愈合的因素

1.1.1全身因素评估

1.1.1.1患者年龄 年龄越大，生长能力下降，但是只要患者还有生存机能，那么创面愈合也是可以的，只是相对来说要缓慢一些。

1.1.1.2营养状态 从患者的体态、面容，BMI值等可以基本上评估患者的营养状况，但实际换药评估时，最好要有检验报告中的血红蛋白和血白蛋白值的情况。据观察，血红蛋白在85g/l以上，血白蛋白在30g/l以上，创面都是可以生长。营养指标越接近正常值，生长速度越快。营养状况太差，创面是不会生长或者是会恶化的。

1.1.1.3血糖值 糖尿病患者需尽量把血糖控制在10mmol/l以下，住院患者有医师调控血糖，护士监控血糖，住院期间血糖是不需要担心控制；但是出院之后，患者血糖控制和营养支持之间的平衡就需要伤口专科护士指导，患者自己和家属来监测血糖，如果血糖管理不好，创面渗液会比较多，造成创面浸渍，而导致肉芽和皮肤的损伤，并且容易造成创面的感染。

1.1.1.4免疫性疾病 患者有免疫系统疾病时，需要服用免疫抑制剂，从而导致创面生长缓慢。

1.2创面局部评估

1.2.1分析和了解患者创面形成的原因及分期，比如压力，外伤，血管性的等等，判断创面的性质。

1.2.1.1 按创面颜色分期  根据创面颜色分期有黑期、黄期、红期、粉期（新生长的上皮）；以及各种颜色在创面中所占比例，决定创面处理方案。

1.2.1.2 按创面深度分期 通过分期来了解创面暴露的是什么组织。 压力性损伤分为6期，糖尿病足Wagner分级有六级。

1.2.2创面炎症 创面渗液多，有异味，肉芽颜色暗、触之易出血，周围皮肤红肿，均为创面感染的症状。创面分泌物培养和药敏试验可以指导药物和敷料的使用。

1.2.3创面渗液 创面渗液在正常范围时常规换药，如果有异常情况需要分析原因，对因处理。

1.2.4肌腱和骨骼暴露 在4期压力性损伤和糖尿病足3级及以上级别时，会有肌腱或者骨骼暴露。

1.2.5创面局部的血液供应 通过观察皮肤颜色，触摸肢体的动脉血管搏动和皮肤温度来判断，必要时完善血管彩超检查或者是血管造影检查。

2.慢性创面的换药管理

2.1创面床的准备 创面覆盖的是黑色痂壳，痂壳稳定继续观察，痂下有渗液或者脓液，痂壳周围组织红肿，可以补水融痂清创换药；创面覆盖的是黄色腐肉，可以直接清创换药；创面为肉芽，管理好渗液和保持肉芽平整、创面边缘及早彻底清创有利于上皮爬行。

2.2创面炎症控制 创面细菌培养，根据培养结果，全身性使用抗生素；或者是创面局部使用抗菌性敷料。

2.3创面渗液管理 渗液过少时可以补水，渗液多时可以选择藻酸盐之类的敷料吸收渗液，目的是保持创面在合适的湿度。糖尿病患者不适宜创面密闭，因为血糖的波动导致渗液变化，创面的湿度会不好控制。

2.4创面肌腱和骨骼的保护 如果肌腱骨骼正常，需要补水保护，尽快让肉芽生长覆盖；如肌腱骨骼已经坏死，会影响创面生长，及时清除。

2.5 多学科合作  内分泌科医师控制血糖，营养科医师对营养的支持，血管科医师改善局部血液供应，烧伤科医师在创面到达植皮条件时手术植皮。

2.6对患者的健康教育是换药过程中一个非常重要的环节 ，每次换药都有计划目的：评估患者创面情况、血糖控制情况、营养情况、压力性损伤患者创面有无再受压力损害的情况，每发现一个问题都需要和患者及家属沟通解决方案并实施；到下次换药时评估效果，效果好就持续，无效需分析原因，再次沟通处理措施。这个PDCA循环贯穿在创面换药的全过程。并且让患者和家属了解压力性损伤，糖尿病足的预防知识等，避免再次发生。所以创面愈合效是使非常明显的，也是患者喜欢看见的。

现在医师的传统换药也在使用一些美宝湿润烧伤膏，生长因子，多粘菌素之类的产品，但换药就是换药，基本没有评估，产品使用无量化指标，随心所欲使用。

医师和伤口造口专科护士换药的区别见表1

表1：传统换药和湿性换药的区别

组别     耗材       换药间隔时间  对痂的处理    对肌腱骨骼的保护 对浸渍的处理    创面湿度

传统组   纱布油纱   每日/隔日     等待自动溶解      无保护       增加换药次数    干燥/太湿

湿性组   功能性敷料 3-4天/1次      可补水         补水保护       选择适合的敷料  合适的湿度 后期7天/次    融痂清创                      分析渗液多的原因

3.湿性愈合换药的经济学分析

3.1成本-效益分析（对医院、科室）

3.1.1医院存在的目的和存在的条件是治疗患者，医院的成本有人力，场所，仪器设备、耗材；医院通过医务人员治疗服务收费减去所有消耗来获得收益，才使医院继续存在下去。内科收治病人存在的问题的：当慢性创面患者同时有慢性疾病需要住院治疗时，一般收治的是内科；创面的处理也是需要内科医师的参与调节患者的内部环境，而内科医师对创面的处理不熟悉；外科医师侧重于做手术，对换药处理创面是没有多大兴趣，如果内科的慢性创面要外科医师去换药，这是个很难实现的问题。

3.1.2伤口造口专科护士的存在，通过专业技能很好的解决了这个问题，患者在住院期间创面可以得到好的处理，出院之后也可以在伤口造口门诊延续处理直到愈合；外科手术患者出院之后也可以在伤口造口门诊换药，特别是有手术切口不愈合的患者可以得到专业的伤口护理。

3.1.3患者在医院解决了疾病和创面问题，提高医院的社会认可度，从而带来社会效益。

3.1.4不管是湿性愈合换药还是传统换药，每人次的换药耗材和人力的消耗都是一定的，单人次在换药上的收益基本是持平。

3.2成本-效果分析（对病人）

   对于病人来说，效果是创面的愈合。创面的大小，愈合的时间，换药的次数。关系到其治疗创面的过程中的花费，包括换药的费用，交通费用，时间的消耗，工作的耽误。

患者单次换药的成本是没有什么区别，但是从换药一个月，两个月，三个月的换药时间到达创面愈合的结果，可以看出两种换药在成本效果方面的区别：针对患者个人，湿性愈合换药在治疗创面的花费是可以很大程度上降低的。主要低在换药次数的减少，在换药治疗过程中效果比传统换药好（见表2）这个表是在排除了其它并发症治疗费用的情况下，仅仅是创面治疗花费的一个大概的对比

表2传统组和湿性组在换药过程中的经济效果比较（不包含患者交通、耗时，工作耽误）

组别 例数 例数 大小  次数 天数费用例数   大小  次数 费用 天数 例数  大小  次数 费用 天数

传统组59  30  3x3x0.5  20  35  840  15  6x5.5x2  20  10050 30  14   12x6x1   20  10650 30

湿性组59  24  3x3x0.5  7   30  334  20   6x6x2   18  936  60  15  11x6.5x1.5  22  1860 85

注：上表中愈合天数为湿性组通过纯换药愈合的天数，创面大小、换药次数和总费用算的是平均值，仅仅是换药这方面的花费（包含功能性敷料费用），患者营养支持，其它并发症的治疗不包含在内；传统组在创面大于5cm的时候，就住院换药清创，或者手术清创+VSD，到达植皮条件时手术植皮+VSD，创面大约会在30天左右愈合,费用贵在住院费用：治疗费用、检查费用，麻醉手术费用和一次性耗材费用。

从上表中，湿性愈合在换药次数和经济花费上有绝对优势；大的创面住院手术有愈合时间上的优势。

3.3成本-效用分析

    有些慢性创面的发生是可以预防的，比如压力性损伤，糖尿病足，静脉性溃疡这些慢性创面是可以通过护理措施干预而避免发生的，关键是患者和家属要知道预防的关键措施并严格实施；因为患者专业知识的缺乏、依从性差再次发生慢性创面的可能性比较大。对于每一类创面患者，伤口造口专科护士在伤口换药的过程中都会给予细致的健康宣教来让患者预防损伤/创面的发生；即使有损伤，患者和家属也知道及时寻求专业的处理，也可以使患者治疗花费极大降低。获取这些健康教育的知识基本是没有成本。

4小结

   患者发生慢性难愈合创面的原因有很多，有自身慢性疾病因素、知识缺乏因素、早期治疗不合理因素、经济因素，才导致慢性创面的出现。

湿性愈合换药在换药次数、效果和经济花费上有很大优势，但大的创面有换药耗时较长的缺点。

通过住院手术处理创面，有时间短的优势，但患者的经济花费要多很多，虽有医保的报销，但患者还是要多承担经济上的支出。

治疗过程中伤口造口专科护士，医师，患者三方需要有效沟通，医护密切合作，选择一个患者满意的治疗方案。在准备创面床的时候可以专科护士来处理，需要植皮手术时候外科医师手术，使患者的治疗达到时间和经济上的平衡。

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通讯作者单位：卿文华  绵阳市人民医院  职称：主管护师  联系电话：[phone]  地址：绵阳市涪城区剑南路西段10-12号  徐泽俊 四川省人民医院伤口造口门诊护士长，职称：副主任护师，联系电话：[phone]