泌尿外科肾结石伴泌尿道感染抗感染治疗病例分析

孙汝菲

摘要：目的 本文以临床药师会诊的1例肾结石伴泌尿道感染住院患者的诊疗过程为例，根据患者的病情变化以及病原学检查结果，制定并及时对患者抗感染治疗方案进行调整，回顾性分析患者治疗过程中抗菌药物使用的合理性，探讨目标性治疗药物的选择以及用药监护，保证患者用药安全、有效、合理以及经济，提高医疗服务水平。临床药师在参与临床患者个体化治疗过程中，应充分运用药学专业知识，与临床医生积极沟通，协助医生提高患者临床用药的疗效与安全性。

关键词 尿路感染；临床药师；抗感染治疗；合理用药

1病例资料

患者王xx，女，44岁，65kg，2月余前患者无明显诱因下出现双侧腰酸不适，伴发热，恶心、呕吐，无明显肉眼血尿，无尿频、尿急、尿痛和排尿不畅，致当地医院就诊，B超提示双肾结石，右肾结石，予以抗炎治疗（具体治疗药物不详）后症状缓解。

2抗感染治疗经过

患者入院后，完善血、尿常规、凝血功能、生化常规等实验室检查,并及时进行尿培养及药敏试验。先给予患者经验性抗感染治疗待尿培养及药敏试验结果出来后，依据检测结果以及患者治疗效果对抗感染治疗方案进行调整。

患者入院第一天，临时医嘱给予患者亚胺培南西司他汀钠粉针0.5g q.12h静脉滴注（ivgtt），经验性抗感染治疗。入院第二天，（12月25日）尿液病原学检查（结果待报），尿常规显示：白细胞（RBC）84.1 /uL、红细胞（WBC）3533.0 /uL，亚硝酸盐阳性，尿蛋白质阳性，尿隐血2+。根据患者于x医院（11-27）尿培养结果示：铜绿假单胞菌、咽峡炎链球菌。药敏示喹诺酮类、氨基糖苷类耐药，碳青霉烯类、阿米卡星、氨曲南、头孢吡肟、多粘菌素B、头孢哌酮、哌拉西林、头孢哌酮舒巴坦、头孢他啶、妥布霉素、哌拉西林他唑巴坦敏感。申请药学会诊，临床药师会诊建议：①使用美罗培南1.0g q.12h ivgtt，抗感染治疗，停用亚胺培南西司他汀钠。②注意监测患者血常规、尿常规、肝肾功能等。③待尿液病原学结果回报后，根据结果对抗感染方案进行调整。临床依从药师建议。给予患者美罗培南1.0g q.12h ivgtt 5天时，尿液病原学结果示耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌，药敏示喹诺酮类、碳青霉烯类、氨基糖苷类耐药，阿米卡星、氨曲南、头孢吡肟、多粘菌素B、头孢哌酮、哌拉西林、头孢哌酮舒巴坦、头孢他啶、妥布霉素、哌拉西林他唑巴坦敏感。临床药师建议调整抗感染方案为氨曲南粉针1.5g bid ivgtt，用药5d。临床依从药师建议。更改用药方案期间，（12月28日）第二次尿液病原学检查（结果待报）、尿常规结果显示：RBC 393.0 /uL、WBC 1948.2 /uL，亚硝酸盐阳性，尿蛋白质阳性，尿隐血3+。（12月31日）第三次尿常规结果显示：RBC168.4 /uL、WBC213.84 /uL，亚硝酸盐阴性，尿蛋白质阴性，尿隐血2+。（1月2日）第四次尿常规结果显示：RBC 55.44 /uL、WBC 432.7 /uL，亚硝酸盐阴性，尿蛋白质阴性，尿隐血2+。尿液病原学结果示耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CRPA），药敏结果提示：氨曲南、喹诺酮类、碳青霉烯类、氨基糖苷类耐药，阿米卡星、头孢吡肟、多粘菌素B、头孢哌酮舒巴坦、头孢他啶、妥布霉素、哌拉西林他唑巴坦敏感。临床药师会诊建议调整抗感染方案为阿米卡星氯化钠注射液400mg qd ivgtt，停用氨曲南。临床依从药师建议。阿米卡星用药6天时，中段尿培养无细菌生长，尿常规示亚硝酸盐阴性，尿液红细胞4.27x1012/L、白细胞13.90x109/L、临床讨论有手术指征，行“经皮肾镜取石术”。用药6天后，（1月4日）尿培养无细菌生长且尿真菌涂片检查未发现酵母样菌。临床讨论患者已有手术指征，行“经皮肾镜碎石术”。 术后患者临床指征可，继续使用阿米卡星抗感染治疗。

表1  患者住院期间使用的抗感染药物

药品名称	用法用量	起止时间
亚胺培南西司他汀钠	0.5g，q12h，ivgtt	2018.12.24-2018.12.25
美罗培南	1.0g，q12h，ivgtt	2018.12.25-2018.12.29
氨曲南	1.5g，bid，ivgtt	2018.12.30-2019.1.02
阿米卡星氯化钠	0.4g，qd，ivgtt	2019.1.03-2019.1.12

3分析与讨论

3.1临床药师对初始经验性抗感染治疗方案的分析与评价

患者“双侧肾结石”诊断明确，同时入院时血、尿常规、生化等实验室检查结果提示患者细菌感染明确且感染情况较重，因此，患者入院尽早进行经验性抗感染治疗，并且留取患者中段尿液进行尿培养和药敏实验。因患者主诉既往有青霉素和头孢菌素类过敏史，并且入院后血液生化检查：肾小球滤过率估计值81↓[参考值≥90 mL/(min*173m2)]、肌酐(CREA) 77↑（参考值41～73 umol/l）、尿酸(UA) 427↑（参考值178～327 umol/l）等结果提示该患者肾功能异常。因此，在选用抗菌药物时应禁用青霉素和头孢菌素类抗菌药，与此同时，还需要特别注意药物对肾功能的影响以及尽量避免选用肾毒性大的抗菌药物。

3.2 临床药师对抗感染治疗方案调整的分析与评价

3.2.1临床药师对换用美罗培南的分析与评价  患者入院第二天，补充外院（2018.11.27）尿培养结果：铜绿假单胞菌，咽峡炎链球菌，药敏未做。铜绿假单胞菌作为一种医院获得性感染的条件病原菌，由于近年来抗菌药物的广泛不规范应用，导致其耐药性发生率逐年上升，其对多种抗菌药物表现的不同程度的耐药性使临床治疗变得更加困难。（某院2011-2013年重症医学科医院感染细菌分布及耐药性分析）咽峡炎链球菌属米勒链球菌群，一般情况下致病能力较弱，同样属于条件致病菌。有研究发现，相比其他部位，咽峡炎链球菌更可能从血液、泌尿生殖道以及胃肠道中分离出来；咽峡炎链球菌组引起的感染中，尿路感染占29.1％。1734062针对“结石合并感染”指南推荐使用的抗菌药物有氟喹诺酮类、脲基青霉素（哌拉西林）+β内酰胺酶抑制剂、第三代头孢菌素、碳青霉烯类等。

3.2.2临床药师对换用氨曲南的分析与评价  患者12月29日尿培养结果显示：耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CRPA），药敏示喹诺酮类、碳青霉烯类、氨基糖苷类耐药，阿米卡星、氨曲南敏感。对比11月27日外院尿培养，本次尿培养结果未检测出咽峡炎链球菌，药敏结果显示对碳青霉烯类抗菌药物耐药。铜绿假单胞菌(pseudomonas aeruginosa，PA)虽然不是尿路感染中常见的病原菌，但是由于它对治疗尿路感染的多数一线药物天然耐药，除多粘菌素B和阿米卡星外，铜绿假单胞菌对大多数受试抗菌药物的敏感率为60-75%。（2016 年中国 CHINET 细菌耐药性监测）因此PA引起的尿路感染也逐渐受到临床医师的重视。在成人，PA主要引起院内和导管相关性尿路感染。20701869、15831830目前患者体温36.7℃，尿液白细胞计数1948.2/uL、红细胞计数393.0/uL。结合药敏结果，因此，停用碳青霉烯类抗菌药美罗培南并调整抗菌药物治疗方案。对铜绿假单胞菌感染，轻中度患者，指南推荐首选头孢他啶或头孢吡肟抗菌药物治疗；次选环丙沙星或哌拉西林他唑巴坦、亚胺培南、美罗培南治疗。对严重的铜绿假单胞菌感染患者，可联合氨基糖苷类抗菌药物治疗。抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)患者主诉青霉素和头孢菌素类抗菌药物皮试阳性，药敏结果虽然提示对阿米卡星敏感，但是因其可能具有耳毒性、肾毒性以及神经毒性肾毒性，结合患者入院时诊断为肾结石且生化检查血肌酐值77umol/l、尿酸427umol/l、肾小球滤过率偏低，应尽量避免使用。

3.2.3临床药师对换用阿米卡星的分析与评价  患者1月2日尿培养结果示:碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌，且药敏结果：阿米卡星敏感，对氨曲南耐药。阿米卡星为半合成的氨基糖苷类抗生素，主要通过作用于蛋白质合成的过程而起作用。阿米卡星为浓度依赖性抗生素且对铜绿假单胞菌所产生的钝化酶稳定； AMK的抗菌活性的强弱与其在血浆中的峰浓度(Cmax)紧密相关即当Cmax为最小抑菌浓度的8～10倍或Cmax>60～80 mg／L时，其抗菌活性最强。27494904、26838437

临床药师会诊后考虑患者入院时诊断为肾结石且生化检查血肌酐值77umol/l、尿酸427umol/l、肾小球滤过率偏低，结合患者1月1日患者血生化检查血肌酐62umol/l，尿酸322 umol/l，恢复至正常范围内。考虑到患者目前对美罗培南、氨曲南均已耐药，临床供选择抗菌药品种类有限，因此，权衡利弊后，临床药师建议停用氨曲南更换抗感染方案为阿米卡星氯化钠注射液。临床依从，停用氨曲南给予患者阿米卡星氯化钠注射液400mg，ivgtt，qd。阿米卡星抗菌效果呈浓度依耐性，其最常见的不良反应为耳、肾和神经毒性，因此临床上宜缓慢静脉滴注且滴注时间一般控制在30-60min，治疗期间应尽可能定期的测定血药浓度的峰值和谷底值，应避免出现峰值超过35mg/ml(给予后30-90min)或者谷底值(在下次给予前)高于10mg/ml。 25199523、22770656阿米卡星用药6天时，中段尿培养无细菌生长，尿常规示亚硝酸盐阴性，尿液红细胞4.27x1012/L、白细胞13.90x109/L、临床讨论有手术指征，行“经皮肾镜取石术”。临床依从，停止抗感染治疗后，患者体征平稳，未出现发热、尿痛等情况，于1月14号出院，两周后来我院泌尿外科拔除双J管。

小结

泌尿道感染是临床常见的感染性疾病，我院进行尿培养和药敏试验后结果上报至少需要三天，在药敏结果未报之前常采用经验性抗感染治疗，经常由于经验性选用抗菌药物不当或者抗菌药物的给药剂量、频次等不规范应用，不仅耽误最佳治疗时间，增加患者医疗费用，而且易诱导耐药菌的出现。本例患者在外院以及我院的尿培养中多次培养出耐药铜绿假单胞菌，在治疗期间，多次留取患者中段尿培养，对该患者感染病原菌及其耐药性进行动态监测，根据病原学检查以及药敏结果，选择并制定抗生素治疗方案积极进行抗感染治疗。充分体现了临床药师在临床上药物治疗过程中保患者用药安全、有效、合理，提高医疗服务质量所发挥的重要作用。

1.Foxman B. The epidemiology of urinary tract infection. Nat Rev Urol. 2010;7:653-60.

2.陈楠 and 中华全科医师杂志 陈J. 复杂性尿路感染的诊断与治疗. 2005;4:522-523.

作者简介：孙汝菲 1990/1/26 女 上海 汉 本科 初级药师 浦东新区联洋社区卫生服务中心 研究方向:药学