病案质量管理与病案信息利用

第一作者：齐秀琴   ,第二作者：王青翠 ,第三作者：,贺秀芳  

【摘 要】目的 通过对病案信息管理的研究，讨论病案信息管理对病案信息利用的作用。方法 进一步研究病案信息的管理与病案信息利 用，通过对病案信息的合理 管理 ，来保证病案信息可以在 医院以及社会 当中得 以更好地应 用。结 果 作为卫生 医疗资料 ，病案信 息的管理尤为重要 ，建立 完善的管理体制 ，加 强病案信息的质量 与内容 。从 而更好地利 用病案信息。

【关键词】病案信息管理；病案信息利用；病案质量

作为卫 生医疗的资料 ，病案 信息是重要的资料信息群 ，在 医院的管理中尤为重要，是医疗工作的基本，使治疗工作得以正常运行。在医院的管理上，临床治疗中，教学管理上，科研中，病案信息起着重要 的作用 。除此之外 ，病案信息还可以为医疗保 险以及医疗纠纷提供有力 的证明。由此 可以看 出，将病案信息进行正确的管理尤 为重要 。

一、加强病 案信息管理的途径

1．1 严格把好病案质量 ：为了提高病案质量 ，严格按照 国家《病 历 书写 规 范 》，要求 各 级 医师 书写 病案 以《规 范 》为标 准 ，做到规 格统 一 。并 从 四个 方 面 来 加 强 病 案 书 写 ：一 是病 案书 写 要求做到字迹工整 ，不得涂改 、挖补、剪贴 ，对缺漏部分及时退回补充 ，严 禁 病 案 的丢失 或 者 医师认 为 有 价值 病案 私 自留存 的现 象 。二是 病 案记 录要 有 严 格 的 时 限 。“住 院病 案 ”要 求 在 病 员 人 院24小 时 内完 成 ，其 他如 “手 术记 录”、“转 入 记 录”、“抢 救 记 录 ”等要 当天 完成 ；“交 班 记 录”、“转 出记 录 ”、“出 院 记录 ”要 事前 完 成 。三病 案 资料 要求 全 面 完整 。如对 各项 检查 记 录单 (会 诊 单 、化验单 、其他 检查 报 告单 、特殊 检查 报 告单 )，不 仅 记 录要 准确 、及 时 ，而且 排 列顺 序 要 统 一 、整 齐 。四 是 对 进 修 生 、实 习 生 记 录 的病案，要求代教老师负责检查，发现问题 ，及时指出，并加以补充和修 改 。

1．2 加强病案信息的管理过程 ，保证信息合理利用病案信息管理是一个 系统 的过程 ，要通过相关规章制度的完善 ，来保证病案信息 的准确度与完整度 。所 以，要建立健全 的病案信息管理 制度 ，病案信息借阅制度 ，病案信 息复 印制度 ，病案信息的质量管 理与监查制度 和所有工作人员的岗位责任制度等等。管理病案信息的工作人员要按时查收病例信息，仔细校对病房 日报，如出现问题要在第一时间和管理人员进行沟通。之后依照制

定的流程录入、编码 、整理、装订 、按号排序 、最后归档。通过加强病案信息的系统管理，从而使病案信息更好的利用。

1．3 提高档案管理工作人员的素质 ：要实现病案管理现代化 、科学化 ，必须加强病案管理人员的队伍 建设 ：科学化 ，必须加强病案管理人员的队伍 建设 ：

(1)业务学习和培训。对专职病案人员进行专业训练，使他们掌握病案管理基本知识 ，明确其负 责保管的归档病案范 围。加 强对 病 案人 员 信息 技术 应 用 能力 的培 训 ，学 习和 掌 握 与 病 案信息化相关的计算机知识 ，数字化技术知识 ，网络技术知识 、外

语知识等 ，让他们 逐步掌握和提 高档 案信息化、网络 的操作技能 ，逐 步成 为 现代 知识 型 病 案专 业 人才 。

(2)作为一种实用性强还牵涉其他学科的边缘学科 ，病 案管理专业包括病案管理 ，疾病分类手术这些本身的专业。还包 括基础医学 、临床医学 、流行病学、组织管理学、统计学、计算机技术以及国家政策和相关 的法律法规。所 以，病案管理专业必须要与 时俱进 ，

不断革新 ，不可以维持过去的管理方式，要通过医学治疗技术的更新来改变病案管理专业的研究方向。增强服务认识和业务才

能 ，了解相对 完整的 医学方 面知识 ，管理方 面知识 以及对 电子计算机进行 学习 ，通过综合素质 的不断增强 ，来适应 时代发展 的需求，病案管理人员必须要对病案信息加工和整理，统计与分析 ，来对病案资源的开发与利用提供有 利条件 。

2 提 高病 案信 息 的 有效 利 用

2.1利用 病 案资 源 规范 病 案 书 写 质 量 ，避 免 医疗 纠纷 病 案 管理人 员 整理 病案 是 通过 核 对 每 份 记 录 ，对 未 及 时 归档 的各 种 检验报 告单 、手 术 记 录 、知 情 同意 书 等逐 项追 回 ；质控 科 则检 查 、监督 临床 医 师按 规 范 书 写 病 案 ，客 观记 录 病情 ，不 涂改 和 伪 造 ，并在规 定 时限 内完 成 对 存 在 问题及 时 反馈 各 临床 科室 并 落实 到每个医师，使许多医患纠纷消失在萌芽中。

在 病案 规 范化 整 理 与信 息 收 集 的 基 础上 ，可 以根 据 使 用 者的需要 ，对 病案 管 理 系统 数 据 库 中检 索 主题 相 关 的 信息 进 行 逻辑 编排 。提 供 经过 有序 整 合 的高 溶度 的 所需 信息 。开 展 以专 题检 索 、定 期 跟 踪 服 务 、综 合 查 询 、数 据统 计 分 析 等为 内容 的病 案信息服务 增强服务效果，构建灵活的检索方式 ，多角度建立检索点，提高查全 、查准率 ，尽量满足其个性化 的需求。如为各类

科 研课 题 和 本 、专 科 生 的 教 学实 习 和博 士 、硕士 研 究 生 的培 养 ，提供大量资料与数据 ，为他们撰写论文提供 良好服务。整合、迅速 、准 确 、有 针 对 性 提供 多 样 化 的病 案 资 料 ，帮 助 医师 减 少 盲 目检索 ，节省查阅时间。利用病案信息进行人力资源管理 、医疗制度 的执 行 、财 务 系统 的 收费 核算 等 方 面 ，在使 用 先进 技术 同时 又能保证病案资料 的安全利用，大大拓宽了病案利用 、咨询服务的内容 和 范 围。

2.2在医院的管理规定中，病案信息 占有很大部分的利用价值，好 的信息也是通过 医院的 良好管理来体现的。想要更好 的利用病案信 息 ，管 理者就必须对病案信息 提供更好的管理 ，通过 先进 的方法与技术管理病案信息，也可以对医院的管理提供好的基础。

作为最重要的原始资料信息 ，病案记载着医院的治疗程度和技术进展 以及医疗上的疑难 问题 。管理者可 以通过记 载中的信息来对医院现阶段的状况进行合理 的分析 ，从而监督工作人员的工作情况 ，提高 医院的管理水平 。

2.3利用病案信息为社会服务 。医疗保 险病案在医疗保险 中具 有非 常重 要 的 作 用 。我 国医 疗 保 险 体 制 改革 ，使 得 参 加医疗保险的人越来越多，新近覆盖面又扩大(城镇 、新农合)。住院病案对医疗保险所起 的法律依据性作用也越来越大。社会医疗保险机构支付参保人医疗保 险费时 ，首先要核查医院的处方和收费清单 ，特别对一些重大检查和贵重药品使用 ，需要与病案中的病 人 病 情 诊 治过 程 、医 嘱 的医 疗处 置 、医技 检 查 报告 单 、医疗费用的合理程度印证 ，如果病历记载有缺陷 、不 完整 ，医保 机构 有可 能 拒付 医疗 费 。

总 之 ，病案信息管理与病案信息利用在当今社会中的作用越来越大，所以我们要紧跟时代的脚步 ，加强病案信息管理与信息利用。随着档 案利 用价 值 量不 断扩 大 ，档 案 管理 与信息 利 用成 为 医院管 理 的核 心之 一 。我 们 不 仅 管好 档 案 ，还 要利 用 好 档案 。利用 病 案资 料全 方位 为 医疗 、教 学 、科研 、社 会服 务 ，促 进病案 的开 发和 利用 。以适 应形 式和 病 案 进行 现代 化 管理 的需 要 ，使 病案 更好 地为 病人 和 医 院管理 、医 院 的发展 服务 。

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