完善病案质控提高护理管理质量

第一作者：王青翠   ,第二作者：,贺秀芳    ,第三作者：齐秀琴

【摘 要】：病案管理指的是整体、全面的记录患者诊疗过程，是医院护理管理的重点，能够有效推动临床护理服务的开展。护理质量的高低直接受到病案管理水平的影响，因此，加强病案管理能够从根本上提升护理的质量，降低不良管理事件发生的概率[1-2]。

【关键词】护理病案 ；护理管理 ；质量 ；文件 书写

一、医院病案质量的重要性

（一）有利于解决医疗纠纷.在出现医疗纠纷以后,可以利用病案中记录的内容进行司法鉴定,这在法庭上具备较高的可信度,其他证明材料与法医鉴定文书也能够在法庭上被采纳.可见病案能够为医疗纠纷鉴定提供可靠依据,让医务人员合法权益得到保障.司法机关在调查医疗纠纷和鉴定医疗事件时,病案作为原始的记录,可以直接作为证据使用,在法律上也是一种证据材料.有利于法律监督和保障.医院病案中可以准确反映患者疾病发生与就医诊治的全过程,是一种科学研究与医疗病史的证据.病案中记录的相关内容,能够让法院获得具备法律效应的证据,也可以为仲裁机构提供权威性文件,便于其处理纠纷.此外病案还能够提供法医鉴定信息,从而有力保障了当事人的合法权益.有利于提升医疗与科研水平.医院病案是现代医学的法定文件,可以为医疗、科研等活动提供参考资料.保证病案的完整性和准确性,能够让临床医护人员获得相关医疗信息,从而促进医疗质量不断提升,使患者享受到更好的后续治疗服务.病案在医院科研上发挥着重要作用,研究人员利用病案档案,详细分析以往的病历,将疾病变化、诊治等过程整理出来,总结其中的经验,以此促进医疗水平不断提升.

（二）病案真实记录了患者在诊疗过程中出现的症状、疾病的发生 、发展 、演变过程 、医疗护 理过程 等资料 ，医生可根 据这些记 录 ，对患者 的病情进 行综合 分析 ，做 出正确 的诊 断和治疗 ，同时 医院也 可从护 理病案 中可获得许 多管理信息，例如：医院内感染信息可以反映医院消毒 、传染病隔离等管理制度是否完善 ，执行是否顺利 。病案完 成的及 时全面正确 与否 ，会影 响 医师 对患者是否能及时、正确采取医疗措施 ；护理病案记录是其他医务人员对 患者继续 医疗的依据 ，它 的质 量也是 医疗 质量 的保

证。而护理病案质量的好坏直接体现在护理文件书写上，因此这就要求护 理记录 ： (1)必须及 时 、准 确 、完整 、实用，书写时应使用医用术语 ； (2)记录简化原则 ：遵循相

关法律、法规的基本要求，力求记录客观、简明、易懂、节时；(3)护理记录中的病情和一些客观资料、医疗记录保持一致 ，特 别是反 映病 情变化 和生命体 征的数值 ，确 保护理记 录 的客观性、真实性 、连续性； (4)护理记录频次与等级护理无关 ，与病情需要有关。

二、当前医院病案管理中存在的问题

（一）对病案管理工作不重视.对病案档案管理工作来说,很多医院领导都认为这是档案部门的工作,自己很少去过问,也没有履行好管理的职责,时间一久就会出现恶性循环,且档案部门也不会引起足够重视.医院领导不关心病案管理工作,很少将资金投入到病案管理上,导致场所、经费和人员等无法得到保障,这样严重影响了病案档案管理工作效率.一些医院过于注重经济效益,没有将病案档案管理工作提上议事日程,正因为存在上述问题,不利于病案管理工作的顺利开展,为今后病案的查询与利用带来了不利影响.

（二）病案管理制度不完善.在当前的医院病案管理工作中,还存在着组织不健全、制度不完善和管理不到位等问题,病案管理工作未形成有效的机制.虽然很多医院设置了专门的档案室,但是却没有将具体的职责确定下来,没有进行规范的管理,人员配置上存在不足,无法顺利完善病案管理工作.一些医院制定了病案档案管理制度,不过因为没有严格执行,导致病案的收集、整理、归档、保存和利用等工作出现了问题.只有少数医院成立了病案管理领导小组,然而由于执法力度不足,造成病案档案管理工作很难顺利开展.

（三）基础设施不完善,短期行为严重.从医院病案管理工作现状来看,还缺少专门的病案库房,大多和机关办公室一起使用,这样不仅会对正常办公带来影响,还不利于病案的妥善管理.同时病案保管条件也比较差,导致很难有效提升病案保存质量,一些珍贵的病案也没有得到充分利用,不能发挥出其应有的价值.医院档案部门也将工作重点放在上级文件和红头文件收集上,导致室藏档案比较匮乏,资料也不完善,不利于病案档案的长久使用.

三、医院病案管理方法与质量提升措施

（一）明确病案管理的地位与作用.医院领导要尽快转变思想观念,摒弃以往对病案档案的重管轻用现象,将管理与利用充分结合起来,最大限度发挥出病案档案的作用,促进医院各项经营活动的顺利开展.病案信息是医院发展的重要基础,对病案管理工作而言,主要是做好病案数据与资料的收集、整理、分类、加工、统计和分析等工作,将其中有价值的信息提取出来.只有做好病案统计信息分析工作,才能让医院管理更加科学,并为决策的制定提供可靠依据.利用各种统计的数据信息,将医院管理工作实际情况反映出来,体现出医疗质量与工作效率,将影响医疗质量的因素查找出来,督促医疗制度真正落实,这样医院领导在制定人才培养、技术引起和科学发展等规划的过程中,才能获得各种信息数据,保证决策的正确性与合理性.医院各级领导要提高对病案管理的重视程度,各部门要密切合作、合理分工、齐抓共管,进一步促进医院病案管理工作取得新成效。

（二） 提 高病 案书写人员 的素质病 案 书写 的好坏 、质量 的高低 主要取 决于病 案 书写人员 的素质 。为提 高他 们的素 质 ，我 们主要 抓两 项工作 ：一是抓 上 岗前培训 。 }扫病 案质量 管理 委员会 有关成 员进行 讲解，其 内容包括书写的内容、基本要求、注意问题以及病案质量标准。经考核合格者才能开始从事临床护理工作。二 是抓理 论知识 的提 高。科 室及 医院经 常开展 护理文 件书写讲 座。 利 用激励 机制 对工作 好 的，护理 文件 书写好的进 行奖 励 ，以上措施 使 护理人员 基本 技能 、基础 知识水

平及法律认识都有了很大提高。

（三）加强科 室质量管理

各科室护士长要做好终末 护理质量 的检查 ，认真检查每一 份 }{J院病 历。科室 实行 逐级 负责 、层层把关 、严格 审查 、重点控制的一整套质量管理措施。护士长认 真检查病历质量 ，对失真、错误 、遗漏不全的病历内容进行纠正、补充、修改、指导 ；对有意义 的症状 、体征 、技术操作进行具体示范指导工作 。加强科室 医生与责任护士之 间的沟通 ，保持医疗护理记录的一致性 ，从而把住了病 案形成过程中的质量关 。

护理病案质量管理是各医院护理部门的一项重要工作。

主要 管理 措施 ：一是 完善病 案质量 管理 的制度 ，病案质 量管理 委员会 是各科 室护士 长组成 。二是做 好病 案质量 检查及 评价 1一作 。每个月 对 出院病历进 行检 查 ，每 次检查 后都要认 真 总结 和评价 ，找 出存 在 的问题 ，提 出改进 措施 ，

把 检查结果及时反馈 给科 室及个 人。

[参考文献]

[1]贺草贤，林爱华 ，夏旭 ．病 案管 理工作中存在的问题及 对策[J]医学信 息，2005，18(9)：1043—1046．

[2]李友 芬 ．2474份 护理 病 案 中的缺 陷 分析与 对 策 [J]．当代 护 士，

2012，(12)：181—182．

[3]刘红梅.病案管理在提高护理质量中的价值探讨[J].智慧健康，2019，5（10）：21-22.

[4]何小菁. 病历档案管理模式演进与发展研究[D].南京大学，2018