麻醉苏醒恢复延迟的原因？

雷友亮

麻醉属性阶段到麻醉药停止作用，主要的核心是患者可以对外界的刺激做出正确的反应，病人脱离麻醉状态安全恢复的具体症状，如果在全身麻醉之后三十分钟患者都不能正常的睁开眼睛，握手，对疼痛刺激反应缺乏相应的反映，就证明麻醉苏醒出现了延迟，导致这个原因出现是多种多样的，其中包含了手术过程当中，多样的原因。

在手术麻醉结束之后患者需要做到意识恢复，做到快速的唤醒，并且可以自主的完成气道，保证呼吸的稳定性，通气的充分性，在手术麻醉结束之后，病人自身的苏醒时间的变化较为快速，麻醉的恢复时间主要是决定于病人自身的生病状态，麻醉用药以及手术种类情况等等多样的因素。在手术苏醒恢复的时间一般都是维持在60-90分钟当中，超过这个时间段，就看作苏醒恢复的延迟。

1.麻醉药物的残余作用

1.1药物过量

是麻醉治疗苏醒时间延迟最常用的因素,也可以是因为所注入麻醉药过量或对患者身体极度敏感性所引起。而虚弱瘦小或老龄患者往往较一般体重的健康人所需要用药量为小。肾功损害或衰竭使药物的代谢速度延缓,应降低用药量。但在一些特定病理或生理情况下,患者对某种药物的敏感度提高。

1.2麻醉药物类型与给药时间有关不当

对吸气的麻醉药,清醒速率和肺泡通气程度直接有关,所以降低通气速度是延缓清醒的一种常见因素。在吸气麻醉药作用的持续时间较长时,清醒持续时间也取决于麻醉药的组织吸取量、均匀吸气/打出含量及其作用的持续时间。而对于静脉注射麻醉药来说,复苏的快慢主要决定于药经血浆和脑组织后向肌肉和脂肪的再分配。

1.3.其他药物可以加强麻醉的效果

手术中使用巴比妥类(如鲁米那)或苯二氮卓类(如安定)、在手术中使用乙醇类饮品,或增加对腹腔的麻醉止痛药中枢神经体系抑制,引起苏醒的延缓。术前及术中使用的西咪替丁和雷尼替丁,可使肝内微粒体对这些药品的氧化作用损害,而延长了镇静药及其它CNS抑制的用药持续时间。

1.4肌松恢复延迟

即使病患能力得到充分康复,但由于残余的肌松效应、患者瘫痪仍可以被错误认同为缺乏能力。这与如果患者肌松剂量过度大、对其他的去极化肌松药拮抗效果不完全有关,并出现司可林人工呼吸暂停,肌松监测仪就可以帮助治疗。

应用司可林后发生延迟的循环停止,简称"Scoline Apnea",是因为病人血浆胆碱酯酶的不正常的降低或缺失(原发或继发基因缺陷所致);极小用量(0.04-0.06mg/kg)可达到百分之九十肌松效应。

大用量氨基苷类抗生素,如庆大霉素及其钙抑制剂也能影响肌松的发生;酸中毒也有类似的效果。

2.呼吸衰竭

患者在麻醉过程中及麻醉完成后若错误的通气,则会出现高二氧化碳血症,严重者则会出现镇静效果甚至意识完全消失。风险因子有潜在的呼吸道系统疾病(尤其是术前存在二氧化碳潴留)、长期使用高辐射剂量率鸦片等药品、呼吸道堵塞和肌松恢复不完全。

注:在供氧充分状况下病人脉搏血氧饱和度可以正常化,而同样出现高二氧化碳血症。

3.代谢失调

潜在的代谢障碍会引起麻醉苏醒延迟,还有下列的一些现象

3.1低血糖

麻醉过程与术后应激性反应中一般都可增加血糖含量,但手术中的危险性低血糖较罕见。在麻醉过程中及麻醉苏醒阶段,低血糖较多见于婴幼儿。糖尿病患者进行胰岛素疗法时或在手术前口服氯磺丙脲,此外还有少数产生胰岛素的胰腺肿瘤以及后腹膜肿瘤,可出现术中或术后致命性的低血糖昏迷;而严重心脏机能不全可能会由于葡萄糖的产生量不足而促发低血糖。

3.2严重高血糖

出现于高低血压人群中发生的高渗综合征,如高渗性非酮症晕厥、酮症酸中毒。围术期高渗综合症也是全麻后苏醒时间延迟的主要病因之一。但需要关注的是,高渗综合征病人中大约0.5属无糖尿病史,但大部分患者合并严重疾病,如败血症、肺病、胰腺炎、尿毒症、心血管发生意外以及大面积灼伤。

3.3电解质紊乱

血钠超过160mmol/l或不足100mmol/l,或血镁不足2mmol/l的人可发生神志功能障碍。而重度电解质紊乱则可能继发于潜在病因、术后处理困难及不适当的处理方式,如经尿道前列腺切除术(TURP)术后,可能由于对水分吸收困难而出现稀释型低钠血症;手术应激引发抗利尿激素的异常分泌而产生水中毒以及低钠血症,并伴随晕厥、轻微偏瘫等一些神经异常症状。而高钙血症与高镁血症也可引发CNS抑郁,并出现晕厥;甲状旁腺能力降低所致的低钙血症,还会造成苏醒延缓。

3.4酸中毒

大脑性酸死亡的动物实验表明,当pH值≤7.25时会发生意识功能障碍,如精神紊乱、谵妄以及晕厥。超临界二氧化碳根可以很快弥散进脑细胞外液中,所以,急性高度碳酸分子病毒血症的CSF酸中毒比CNS抑制程度更为严重,而碳酸氢根离子透过网格蛋白过程较慢。因此急性唿吸作用型酸中毒结合慢性代谢特征碱中毒时,即便动脉血的pH正常也可以伴有明显脑酸中毒和晕厥。

4体温异常

低温通过减少抑制性药的生物转化、提高吸入麻醉药溶解度,而使术后麻醉药物的苏醒时间延迟。但一般人体中度低温时并没有引起意识的下降;严重低温也可削弱患者的意识能力,如中心平均体温小于33℃就会形成显著的腹腔注射麻醉效果,并可增加麻醉药的中枢神经系统抑制效应。温度除能减低吸入麻醉药的MAC,并减低静脉内注射麻醉药的EC50外,还可能推迟肌松剂效果的消失。而高热(>40℃)也可引起意识能力下降。

中央反胆碱综合症(central anticholinergic syndrome)

或许是因为使用抗胆碱类药品,特别是Hyosine后引起的,而对抗组胺受体方法、抗抑郁药物、双酚噻嗪和哌替啶后也能引起。在使用挥发性麻醉药、氯胺酮和甲苯二氮卓类药物后亦有报导。考虑或许是由于脑内抑制作用而抗胆碱的能力减退,通常体现为神智错乱、紧张、激动、妄想、抽搐和晕厥等,而麻醉后苏醒延迟。患者也同时会表现出有口干、人体心率变快、视力模糊等外周性抗胆碱效应。静脉注射0.04mg/kg毒扁豆碱(5min内缓慢注射)也有一定疗效,但在1~2小时后症状就会再次发生。

6.神经并发症和合并症

6.1代谢性脑病

严重水、电解质平衡失调、血糖过高或过低、酸碱平衡严重障碍等可引起代谢特征脑病,肝性脑病,严重肾功能衰竭、高氮质血症病人对麻醉药的敏感度提高,或者易产生腹腔注射麻醉药的CNS积聚,可导致苏醒时间延缓。

6.2脑缺氧

其他因素的脑缺氧可导致认知水平降低,也许首先出现在麻醉苏醒时间,尤其是麻醉阶段的脑缺氧损伤时。

气道立加1维护保证呼吸畅通、给氧气,对未清醒的病人最好侧卧位,必要时给予鼻咽通道、气管插管、或气管切开。

2.呼吸保持,充分通气。检测SpO2、PetCO2和动脉血气,在必要时采用有创或无创的方式控制呼吸作用。

3.循环系统评估检查术后体重、平均心率、ECG、意识状态、周围循环系统、尿量。注意治疗后患者因连续性缺血而导致低血压、休克,必要时心肺复苏,保证大脑灌注量和电能的健康使用。

4.复习病历、麻醉单,熟悉患者既往病历、手术中的用药、麻醉情况、麻醉药品的类型和用量,消除可能导致苏醒时间的因素。由于患者从手术室转入PACU,从一个管理者转入另一个管理者,需要注意交接班和病历复习。

5.检测肌腱阻滞状况,在必要时使用肌松监察仪检测肌松状况,若患者神智足量清醒,能听从医生命令,可请求患儿抬头或离枕五次。若患者肌松后依然不能复苏,陷入麻痹状态,则应该将其维持在镇定或麻醉的状态,并行监控及辅助通气直至神经肌肉障碍全部康复。

6.检测阿片类、苯二氮卓类以及其他药品的存留效果,瞳孔收缩和呼吸速率慢是鸦片类药物存留的主要症状之一。慎用的腹腔内注射麻醉催醒药,如纳洛酮、氟马西尼或氟马泽尼都十分昂贵。

7.密切监测患者体温,在必要时采取保温及加热等措施。

8.检测血糖,如血糖不足于3mmol/l,可通过静脉注射或给50%葡萄糖50ml。

9.及时监测和纠正电解质失调,过低血钠水平需要缓慢纠正,一旦纠正得太快,则可导致硬膜外缺血、心衰、中心性脑桥或髓鞘损伤。

如未能找到以上所有因素而导致的清醒时间延迟,就应该怀疑颅内事件所致:有必须开展重点继而全面的神经系统检测,并特别关注一些定位症状,必要时请神经系统科专家学者问诊。然而,为确诊放射学(CT、MRI)检测,常常是必需的。

药物麻醉后各种程度的苏醒复原延长现象并不少见,有些是单个因素所致,也有些则是由多个因素共同所致;有些与用药密切相关,有些与用药不密切相关。