综述阑尾炎手术临床经验

徐文新

摘要：

阑尾炎是外科最常见的疾病，其常因患者劳累，饮食不注意诱发发病，可发生在任何年龄段。急性阑尾炎若不及时治疗多数可转变为慢性阑尾炎，给患者造成痛苦，影响日常生活及工作。治疗阑尾炎的有效方法是行阑尾切除术。本文详细描述了整个阑尾炎手术过程的难点和重点，包括术前准备、切口选择、如何寻找阑尾、如何切除阑尾、术后切口感染情况分析及特殊情况处理共六大部分。

关键词：

阑尾炎 手术  临床  经验

一、引言

急性阑尾炎是外科最常见的疾病，其常因患者劳累，饮食不注意诱发发病，可发生在任何年龄段。急性阑尾炎若不及时治疗多数可转变为慢性阑尾炎，给患者造成痛苦，影响日常生活及工作。治疗阑尾炎的有效方法是行阑尾切除术。急性阑尾炎若经保守治疗效果不佳时，应早期给予行阑尾切除术。此时手术术后并发症少见，患者痛苦小，恢复快。对于化脓坏疽性阑尾炎或阑尾穿孔者，手术前给予足量抗生素抗炎治疗，术后感染发生率低。不同临床类型急性阑尾炎的手术方法选择要不相同。

虽然腹部外科中阑尾切除术是最基本手术。但常因阑尾炎症的程度或位置变异，使手术难度增加，使十几分钟或半小时即可完成的手术，因手术困难或复杂需要一两个小时也找不到阑尾，为此要引起外科医师的足够重视。

二、术前准备

在明确诊断并确定手术指征之后，必须估计阑尾的病理性质，阑尾位置和病人全身情况。阑尾切除术的适应症为急性、慢性、反复发作性阑尾炎及阑尾肿瘤等。术前阑尾位置的判定对切口选择非常重要。一般可适当于术前静脉补液，应用抗生素，重要生命脏器功能不全又必须手术者应尽快于短期内纠正，使病人在尽可能良好的情况下接受手术，取得最佳的手术效果。

三、切口选择

切口选择非常重要，它是手术成功与否的关健。因阑尾的位置常有变异，手术者可根据不同情况，选择合适的切口，临床上常用的手术切口有以下3种：

1.麦氏切口

是阑尾切除术最常用的切口。适用于诊断明确的患者。标准麦氏点是在右髂前上棘与脐部连线的外三分之一与中三分之一交接点上。麦氏切口是做与连线相垂直的约4-6厘米长的切口。切口多为斜行，也可为横行，与皮纹一致，以减少瘢痕。麦氏点代表多数阑尾根部所在。但在应用时应在压痛最明显处做切口，比较切合实际。多数情况下，压痛最明显点就在麦氏点附近或略偏外下，当阑尾异位时，偏离可很大。斜行麦氏切口的优点在于可以直接暴露阑尾，不损伤腹壁的神经血管。进入腹腔和缝合切口均较方便：其缺点为暴露范围不大，如遇意外，麦氏切口无法完成，因此在决定行麦氏点斜切口前诊断必须明确。麦氏点横切口开始时应用于儿童，目前也用于成人，是为保持美观，方法是沿皮纹方向切开皮肤，切口与皮肤皱折相吻合，其余同斜行切口。肥胖病人腹壁厚，其切口可适当延长。切口过小，必然会影响暴露，增加手术难度，不应提倡。

2.右下腹经腹直肌切口

适用于阑尾炎诊断不十分明确及伴有全腹腹膜炎的患者，或估计阑尾位于盆腔或腹膜后位使手术复杂者。其优点为切口可随意向上或向下延长。

3.右下腹腹直肌旁切口

本切口切除阑尾同样可获得较好的暴露，其适应证同经腹直肌切口。但切口延长时有损伤多数腹直肌运动神经而致肌肉萎缩的缺点。切口不管是右下腹斜切口还是直切口，首先必须是以压痛点最显著的一点为中心。切口位置选好后，先切开皮肤，皮下组织最好纯性分离，这样减少血管损伤（即减少出血）。接下来逐层打开各层直至腹腔。

四、寻找阑尾

寻找阑尾是阑尾切除术的关键问题。寻找阑尾根部常采用以下方法：

①阑尾根部沿结肠带（盲肠壁上）追寻，盲肠顶端之点（三条结肠带汇合处）即是；

②阑尾基底部位追踪末段回肠到盲肠，其交界处下方即是；

③找到阑尾系膜：追寻末段回肠的后侧的系膜。

五、阑尾切除方法

1.顺行切除阑尾

适用于阑尾炎症轻、无粘连的病例。方法是提起阑尾，在双重结扎阑尾系膜根部后再切断，或分束结扎含较多脂肪及增厚水肿的系膜后再切断。将阑尾切除，小心处理残端。

2.逆行切除阑尾

适用于阑尾有粘连，不能提出的病例。方法是沿结肠带找到阑尾根部，将根部与周围粘连处分离，用止血钳穿通系膜根部，先结扎切断阑尾根部，处理残端。然后用止血钳由根部开始逐步分离系膜，将其钳夹、切断，分别贯穿缝合结扎，直至阑尾尖端，切除阑尾。

六、术后切口感染分析

因阑尾炎症越严重，术后切口感染发生率越高，所以我在处理化脓性阑尾炎各层切口时常采用甲硝唑液或庆大霉素液冲洗（切口周围以0.9%氯化钠注射液纱布覆盖），对于预防术后切口感染效果显著。下面详细谈几点预防切口感染的措施。

1.腹膜外翻保护切口

切一约0.3cm小口于腹膜先行吸尽脓液，为防止外溢脓液，用镊子将湿纱布通过腹膜小切口塞入腹腔后再将腹膜剪开扩大。将腹膜用6把止血钳外翻，护皮垫上固定，使腹壁切口完全由腹膜覆盖。

2.切口冲洗（感染不严重或脓液不多，不主张采纳）

对可能或已污染的切口，在缝合腹膜后，用生理盐水对切口进行机械冲洗。

3.缝合切口的注意事项

1)缝合时要仔细止血，不要在肌层留有血肿和死腔；

2)切口延期缝合适用于切口明显污染时。方法：逐层皮下组织缝合完后，皮下脂肪及皮肤采用不打结间断缝合方法，0.9%氯化钠注射液纱布填塞切口，术后每日一次更换0.9%氯化钠注射液纱布，待红色肉芽组织5～7天后从皮下生长后，给予皮肤消毒，打结留置缝线；

3)为预防脂肪液化、感染或皮下积血情况的发生，对于皮下脂肪过厚或有潜在感染者缝合切口前最好在皮下层放置橡皮片引流条并于术后24小时观察无渗出液将其拔除。

有一脂肪液化的例子。该患者赵孟侠，女性，48岁。乐亭镇四街人，于2022年4月16日手术，术后第三天换药示：切口红、肿，第五天，触痛明显。给予间断拆线，用止血钳垂直（勿斜行成隧道 不利于引流）戳开切口，以利引流，引流口再用食指扩大，以免过紧，用干纱布引流，经过十四天，切口愈合。

七、注意几种特殊情况的处理

作为临床上发病常见且多的阑尾炎，保守治疗无效时手术治疗为首选，是我院普通外科住院患者的首位。尽管52例阑尾手术中没有遇到特珠情况，也需加以注意。

(1)合并盲肠壁坏疽、升结肠蜂窝织炎

阑尾切除术中若发现盲肠壁坏疽穿孔或升结肠蜂窝织炎情况，术中需与患者家属沟通给予行右半结肠切除术。必要时术中给予青霉素或链霉素溶液置于腹腔内，并置腹腔引流管引流盆腔及升结肠旁沟处渗出液，术后嘱病人推迟进食时间到术后4--5天，足量抗生素抗炎治疗。

(2)阑尾粘液囊肿

阑尾粘液囊肿是慢性阑尾炎反复发作，管腔堵塞导致阑尾机化，阑尾粘膜分泌粘液而形成的肿块。需要与极少数阑尾粘液腺癌相鉴别，所以在行阑尾粘液囊肿切除时，囊壁千万不可以弄破，以免是阑尾粘液腺癌。如果破坏以后溢出胶冻样粘稠内容物会引起腹腔内广泛的播散种植，形成“腹膜假粘液肿”，这样则手术治疗效果不佳且术后易复发。

(3)阑尾根部血吸虫肉芽肿

血吸虫病在中国历史悠久，耕牛是血吸虫重要的寄居宿主，所以对于家中有耕牛、病牛，从事农田水利基建的患者要重视，及时发现诊断阑尾血吸虫病并与阑尾肿瘤做好鉴别诊断。如考虑阑尾根部血吸虫肉芽肿手术时应对部分盲肠壁进行切除。

(4)肠系膜淋巴瘤

肠系膜淋巴瘤行手术治疗前诊断困难，多数为手术后切除组织标本送病理检查，结果回报为肠系膜淋巴瘤。所以不管是发生在什么部位，术前都要做为一种全身性疾病来对待。如发现在肠系膜上可疑有淋巴瘤，要做相关的免疫组化、基因检测，行准确的病理分型；要做全面的影像学检查，做骨髓涂片及骨髓活检，行准确的分期并评价危险度，根据危险度分层制定相应的治疗方案，及时进行处理，以免延误病情。