泪腺肿块的影像诊断思路

李安琪

摘要：泪腺肿块有多种不同的病理表现，在手术之前，正确的鉴别是决定手术方案的关键。CT、 MRI技术对泪腺肿块的诊断具有一定的参考价值。尽管有重叠现象，但这些图像特征，例如肿块的部位（单侧/双侧）、腺体部位、骨质变化以及增强形态等，仍能对泪腺肿块的影像学表现出一定的价值。在此基础上，结合临床表现、实验室检查结果和对患者进行全面的评估，从而达到更好的成像诊断效果。通过对泪腺解剖及不同类型泪腺肿块的影像学诊断特点的分析，整理影像学诊断的思想，以帮助影像学医生更好地认识泪腺肿块。

关键词：泪腺肿块；影像；诊断思路

大部分的泪腺肿块都发生在眼眶外上象限，其发生率约为5%-13%。泪腺肿块有两种类型，一种是上皮来源病变，一种就是非上皮来源病变，上皮来源为良性肿瘤，包括多形性腺瘤，恶性肿瘤为腺样囊性癌和多形性腺癌等。而非上皮来源病变则为炎性假瘤，淋巴瘤及表皮样囊肿为主。对于不同的病理性的泪腺肿块，其处理方法是不一样的。多形性腺瘤一般不建议活检，而应采取完全的手术方式来降低复发率。对上皮源的恶性肿瘤和淋巴瘤，早期的病理切片检查有助于确诊，制定治疗方案，改善预后。如果是发生了泪腺炎症性疾病，建议在接受了试验性治疗后再做一次影像检查，通过检查病灶的变化来达到确诊的目的。所以，正确的诊断和鉴别对于制订个性化的诊疗方案非常重要[1]。

一、泪腺肿块的临床和影像学特点

(一)上皮源性肿块

1.多形性腺瘤：中年和青年患者的发病率较高。病情进展慢，持续时间长。以单眼发病为多，以缓慢进展的、无痛性眼球突出为主。在眼眶的外侧上部可以促进一块肿块，它的质地比较韧，大多数的外表比较平滑，很少有疼痛的感觉泪腺多形性腺瘤是一种非常活跃的疾病，穿刺活检会损伤其假包膜，使其易于在周边及穿刺通道内扩散、转移，从而引起患者的复发及恶性转化。所以，在明确诊断或疑诊断的多形性泪腺瘤时，应尽量一次完全摘除，并且在手术过程中尽量不要损伤假包膜，以免引起复发。

影像诊断要点：泪腺窝圆形或近似圆形，边缘清晰，少数有钙化。靠近泪腺的骨质会受到挤压或被吸收。MRI的表现T1WI呈现出低或等的信号，T2WI中有高信号，并且信号不均匀 DWI中则显示出不显著的扩散受限，而增强扫描则呈现出均匀或不一致的强化，而在 MR中， 时间信号强度区县通常呈现出不断升高的状态。

2.腺样囊性癌：中青年人的发病率较高。病情进展迅速，病程较短。其主要特征是：向周围神经及邻近骨膜、骨壁、眼外肌等部位侵犯，出现自发性疼痛、感觉异常、眼球进行性凸出并明显移位、眼球受压变形、视力下降甚至复视、上睑下垂、眼球活动异常等。为防止肿块再发，主要采用外科手术为主，手术之后采取辅助放疗。多数患者的预后较差，容易出现复发和远处转移。

影像诊断要点：CT检查提示泪腺窝不负责肿块，边缘模糊，对周边组织有明显的侵犯，相邻的骨质有明显的溶骨性改变。病变中可能有钙化现象。肿瘤沿眶外壁或眶顶向眶尖浸润时，可见“尾征”和“楔形征”。肿瘤还可以通过眶顶及眶上裂区进入颅内，或通过眶外壁侵袭并进入颞窝和颞肌。MRI显示T1WI等信号、T2WI高、信号不均匀，增强扫描则呈现明显不均匀强化，TIC呈流出型或平台型[2]。强化检查有助于发现周围神经侵犯，侵犯颅内或海绵窦区，以及周围的骨髓浸润。

(二)淋巴组织源性肿块

1.反应性淋巴组织增生：在泪腺中，有大量的淋巴细胞被广泛的渗入泪腺，引起肌上皮反应性的增生，通常侵犯双侧的泪腺。其组织病理学特征为：在泪腺基质中有大量的淋巴细胞，并伴有肌上皮增生。此症多见于中年妇女，其主要症状是双侧的泪腺不断增大，并无眼干及疼痛症状，也可伴有涎腺肿大。多数情况下，激素疗法对某些患者疗效较好，但也有必要进行手术或局部放疗法。

影像诊断要点：CT、 MRI检查以双侧泪腺弥慢性肿大为主，并可侵犯到眼眶、眼睑等部位。CT表现为软组织致密， MRI表现为T1WI和T2WI等低信号，在增强后表现为均一的强化，很难和炎性假瘤和淋巴瘤进行区分，必须要做活检才能确定。

2.淋巴瘤：可以是原发性的，也可以是涉及到泪腺的全身性的淋巴瘤。泪腺原发性淋巴瘤以粘膜相关性淋巴组织淋巴瘤最为多见。泪腺淋巴瘤多见于老年患者、妇女较多，可发生在单侧或双侧。以眼眶外侧上部为主要特征，以缓慢增长的、无痛的肿块为主。

影像诊断要点：单侧或双侧泪腺区的不规则软组织肿块，呈包围眼球生长，可侵犯到眶前间隙，肌锥内间隙，海绵窦区，但未见明显的骨质损害。在 CT、 MRI上，可以看到一个软组织肿块，在 MRI上，T1WI、T2WI都是等信号，并且是一致的，但是在增强后，这些信号都是均匀强化的， DWI显示的是扩散有很大的限制，而且 ADC也有很大的降低， TIC也有呈现的是快速上升、缓慢上升的类型。

(三)炎症性肿块

1.感染性泪腺炎：以葡萄球菌和肺炎链球菌为主，发病以急性为主。多发生在小孩和青少年。多见单眼发病，较少发生于双眼。眼睛疼痛，流泪，上睑肿胀，泪腺凸出。使用抗生素可以有效地处理急性感染性泪腺。也有少数患者会发展成亚急性或慢性的泪腺炎症。有的甚至会发展为局部性脓肿，需要手术切除或引流。

影像诊断要点：CT、 MRI检查发现：患者单侧泪腺内弥漫性肿大、边缘平滑、有显著的增强的。伴有周边炎症变化，可向眶内扩散，眼外肌主要为上直肌、外直肌，也可向海绵窦、颅内转移，但多数未发生骨质转移。伴发脓肿时，可见边缘强化，中心无强化。

2.特发性炎性假瘤：是一种非特异性炎性增生的肿块，可以仅限于泪腺，也可以包括眼外肌、巩膜和视神经在内的多种组织。好发于青年，没有明显的性别差异。以单眼发病为多，亦有双侧同时并发的情况。患者的主要症状是眼眶外上方突出，上睑肿胀，可伴有疼痛，眼球活动受限等症状，但是大部分情况下视力正常。目前使用糖皮质激素对该病的临床疗效较好，但易复发。在急性期以组织水肿为主要表现，在亚急性、慢性阶段，出现了结缔组织等病变，并逐步出现了纤维化。慢性阶段，患者对放疗、化疗等药物的敏感性降低，容易引起视觉损伤。

影像诊断要点：CT呈现出患侧的泪腺有弥漫性肿大、边缘平滑、未见骨质破坏、增强后有显著的强化。与 CT相比， MRI对急性期和慢性期炎性假瘤的鉴别更具优越性。由于炎症组织细胞丰富，在急性期时，炎性肿瘤变现出，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号。由于病理上有纤维化变化灶，在亚急、慢性期可先后呈现T1WI、T2WI等信号、T1WI、T2WI低信号的两种不同的特征。T2WI信号明显降低，与其它单侧泪腺病变相比，可成为判断泪腺假瘤的一个重要指标。而DWI及MRI则有助于该病与泪腺淋巴瘤的鉴别。

结束语

泪腺肿块是一种常见的头颈系统疾病，它的病变种类很多，因此在手术之前，正确的诊断对于决定手术方案非常关键。在此基础上，将通过对现有成像技术的研究，构建基于多指标影像评价的泪腺肿块成像评价系统，并主动利用图像组学、人工智能等技术对其进行深度分析，实现对泪腺肿块的精准诊疗，从而实现对患者的个性化诊疗。

参考文献：

[1]冯莉莉,周红悦.泪腺炎性假瘤的MRI特征分析[J].广东医学,2017,38(19):2992-2996.

[2]刘强.泪腺区肿瘤性病变的CT诊断价值[J].哈尔滨医药,2013,33(06):434-435.