脑血管病康复治疗研究

孙贵祥

摘要：本文阐述了脑血管病早期康复的理论基础，脑血管病康复治疗的适宜开始时间，系统地论述了脑血管病康复训练的各种方法、脑血管病康复治疗的评定方法及主要治疗方法。

关键词：脑血管病  康复治疗  康复训练  康复评定

随着我国社会经济的发展、膳食结构和生活方式的改变,以及人口城市化、老龄化的变化,慢性非传染性疾病如脑血管等疾病迅速上升,已成为我国越来越严重的公共卫生问题。脑血管疾病是神经系统常见病和多发病,其发病率、死亡率逐年提高，是目前人类三大死亡疾病之一。近几年来由于神经诊断技术CT、MR的使用，加之神经内外科治疗水平的提高使死亡总人数相对减少，存活人数增加，而存活者中50%～70%患者遗留有偏瘫、失语等严重残疾，因此残疾的人数不断增加。由于受传统治疗观念的影响,大多未进行早期康复训练,贻误了康复的最佳时机，给社会和家庭带来沉重负担。要想改变或改善这些CVD患者功能障碍的状况，就需要对脑血管病患者实施早期全面有效的康复训练。

1．脑血管病早期康复的理论基础

脑的可塑性理论和大脑功能重组理论是康复治疗的基础,因而脑卒中急性期的康复处理应当与急性期的医学处理同步,并且康复处理应当贯穿于急性期、亚急性期(恢复早期)、恢复期和后遗症的全过程。

早期康复训练可有效地改善脑卒中患者的肢体运动功能及ADL能力,其原理为康复训练加速了脑侧支循环的建立,促进了病灶周围组织或健侧脑细胞的重组和代偿,充分发挥了脑的“可塑性”,有效地挽救可逆转的脑神经细胞以及促进功能重组,减少了并发症的发生。通过积极的早期康复训练,尤其肌肉电刺激技术,使处于休眠状态的脑细胞被激活,可以达到神经功能重组,同时也促进运动功能恢复,缩短了康复期,减少了住院费用。早期介入康复治疗,在急性期能为下一阶段的康复做好心理和身体上的准备,通过早期积极的临床治疗和康复训练,对促进大脑皮质功能恢复,促进大脑可塑性有益,可杜绝或减轻废用综合征(深静脉血栓形成、胃肠反流、吸入性肺炎、挛缩的形成)的发生,缩短康复疗程。

2．脑血管病康复治疗的开始时间

脑血管病康复治疗的开始时间，目前争议较多。虽然对最佳的康复时间没有一致的认识，但由于康复训练中的正确姿势、体位变换和肢体被动活动对血压无明显影响，故只要生命体征稳定，急性脑卒中发病后3天～10天内是比较合适的开始时间。既可预防各脏器功能减退所致的各种并发症（如肺炎、尿路感染、褥疮、下肢静脉血栓形成等），又可较大程度地使患者的临床症状好转，运动功能提高。早期康复治疗只要严格掌握适应证，积极处理各种危险因素，早期康复治疗是安全的。早期康复不但能改善患者运动功能，而且能减轻神经功能缺损程度，提高患者日常生活活动能力。

3．康复训练的相关研究

作为已经被证实的可以促进神经可塑性及神经恢复的一种有效的治疗方法，康复训练已经引起相当大的关注，各种康复训练方法也被广泛利用于动物实验.如运动功能训练、行为学习训练、强制运动训练、丰富环境训练等，下面就各种康复训练方法作一简介。

3.1运动功能训练主要包括：跑台训练、滚筒式网状训练器(跑笼)、踏车训练、游泳、平衡木、转棒、网屏、双杠、爬绳、爬梯、障碍跳等，通过这些康复训练大鼠的行走能力、姿势反射、肌力、动、静态平衡能力、抓握能力神经功能可得到恢复。目前认为，康复训练可促进糖代谢。使大脑的运动皮质支配区产生周围代偿、远隔代偿、区域性功能重组、神经突触再生和再联系等，从而改善中枢神经功能等。脑梗死大鼠皮层损伤后，康复训练能使脑损伤的周边区发生功能重组，促进大脑非损伤区域形成功能环路的重建；增加运动皮层、小脑、纹状体等部位的血管密度，上调神经营养因子的表达，如脑源性神经营养因子和胰岛素样生长因子，下调有兴奋毒性的谷氨酸受体表达，活化大脑内的内源性抗氧化剂系统的活性，从而减轻各种脑损伤所致的神经功能缺损。跑台训练是目前国际通行的卒中后运动模式,可以重建卒中患者的步态和改善提高运动能力，已经在临床得到证实，可以精准调控运动量和运动强度，有利于对运动量的量化。

3.2行为学习训练包括：技巧性取食训练、水迷宫训练等，可以训练大鼠的运动、协调及学习能力。学习、记忆形成的机制与神经元的发育、大脑皮质可担性的机制相重叠，有三种可塑性与学习过程密切相关：大脑皮质可塑性、电激发的长时程增强及行为训练。在行为训练期间和训练后神经无通过神经递质得到各种信息：各种感觉、运动、情感以及注意力等，它们利用不同的神经递质通过特殊的通路运送到同一神经元来发挥作用。

3.3“丰富环境”是给动物提供类似人个体及群体生活的必要设施，在一定程度上表现其交往的“社会性”。通过生存环境的变化，使大鼠不断接受躯体运动、视觉和触觉的新刺激。丰富环境的设置通常包括更大的活动空间、新鲜多变的环境以及动物间更多的交往。

3.4强制性运动训练(CIMT)是通过强制性使用运动功能障碍的肢体，克服健侧肢体功能代偿而产生的“习得性废用”，从而最大程度释放患侧肢体的运动功能潜力。强制性运动改变患侧上肢的废用性强化过程，重复使用和强化训练引起控制患肢的对侧皮质代表区扩大和同侧皮质的募集，导致功能依赖性皮质重组，这是肢体功能改善的神经病理学基础。动物研究已经证实强制性运动训练可以促进患侧上肢的功能恢复和加强大脑皮层重组。在临床上，许多大型临床试验也已经证实接受强制性运动训练的患者患侧上肢功能改善，显示与动物试验相似的结果，然而，作为一种新的治疗方法，强制性运动疗法主要适用于脑卒中后患侧上肢腕、手运动功能存在部分功能的患者，对上肢功能较差及存在感觉障碍和忽略的患者尚无满意的疗效。此外，强制性运动介入的最佳时间、训练的时程、强度以及习得性废用的判断等问题都值得进一步研究。

4．脑血管病康复治疗的康复医学评定方法及主要具体措施

康复治疗的前提是康复医学评定；康复医学评定方法的客观选择是康复治疗的关键环节。主要有：

4.1运动功能障碍评定：为制定适合个体功能康复的训练计划。由于患者的社会及文化背景不同，为了训练的针对性更强，根据各人特点制定训练计划，按一对一的方式可能效果更好。

4.2感觉功能障碍评定：评定患者的痛温觉、触觉、运动觉等是否减退或丧失。

4.3认知功能障碍评定：评定患者对事物的注意、识别、记忆、理解和思维是否出现障碍。

4.4言语功能障碍评定：评定患者的发音情况及各种语言形式的表达能力，包括说、听、读写和手势表达。

4.5摄食和吞咽功能障碍评定：分临床评定，实验室评定，咽部敏感试验。

4.6心理评定：评估患者的心理状态，人际关系与环境适应能力，了解有无抑郁、焦虑、恐惧等心理障碍。

随着现代医学在诊断和治疗上的不断进步，脑血管疾病患者病死率降低，但由于不能开展相应及时的康复治疗，在致残率上反而有所增加。为了降低脑血管病的病残率,提高治愈率,以改善患者的生活质量,仅仅靠药物治疗是远远不够的。循证医学已证实,患病后立即进行早期康复训练是最有效的方法。早期康复治疗对患者大脑皮质相应区域的神经细胞功能有促进作用,它能促进侧支循环或神经轴突突触联系的建立,使对侧大脑半球的代偿功能重组,从而发挥中枢神经系统极大的代偿能力,另外还可增加神经系统的紧张度,促进血液循环,刺激神经营养功能,防止肢体肌萎缩,有效地预防并发症及改善全身状况。

参考文献：

[1] 张静，李红霞，等.脑血管病的康复治疗疗效观察.《现代生物医学进展》2011年22期

[2] 邢德莉，周淑杰.脑血管病的康复治疗.《中国综合临床》2001年第06期