医保监控系统的设计与实现

赵志青

摘要：为了解决医保业务系统中医保信息的共享、查询和监管等问题，本文从医保监控系统的设计出发，介绍了系统的整体架构、主要功能和实现方法，并对医保监控系统的安全性和可扩展性进行了分析。本系统将医保监控与医保数据分析相结合，实现了对医疗保险基金运行全过程的实时监控。并且该系统具有良好的扩展性，能够满足医保监管和基金运行分析对业务流程、数据处理和报表统计等方面的需求。

关键词：医保监控系统；设计；实现

引言

为了加强医疗保险基金的使用和监管，规范医疗机构医疗服务行为，保障参保人员合法权益，国家医疗保障局自2017年开始建立健全医保信息系统，统一部署了全国医保信息业务平台（以下简称“全国医保平台”），实现了与国家、省、市、县（区）级医保经办机构以及定点医药机构之间的互联互通，搭建了统一的医疗保险管理信息系统（以下简称“医保信息系统”）。但目前国家、省、市三级医保部门在业务系统中都分别建立了各自的业务系统，且系统之间无法进行互联互通，无法实现对定点医药机构的实时监管，导致医保基金支出浪费，也影响了参保人员的就医体验。由此，设计医保监控系统将具有必要性。

1 医保监控系统整体框架设计

医保监控系统作为整个医保信息系统的一个重要组成部分，主要是用于实现对医疗保险相关机构（医疗机构、定点药店、参保人员等）进行实时的监控和管理。因此，本系统的总体框架是：以网络为基础，以数据采集为手段，以信息共享为目的，以管理控制为手段的医疗保险监控信息系统。系统中对各个机构和环节进行实时监控，同时能对用户的服务情况进行实时统计和分析，对用户行为进行评估，实现医疗保险机构管理信息资源共享，提高医保机构监管效率。

医保监控系统由3个主要部分组成，即信息采集、处理和服务网络。信息采集包括医疗机构的医疗、医保、财务等业务数据的采集；处理包括医保中心对业务数据的分类、整理和转换；服务是对用户提供的信息服务。其中，医保中心是医保监控系统的主要管理者，它负责医保中心所有业务数据的集中管理、规范，对各机构及人员进行监管，并对各机构及人员提供监控查询、统计等服务。

2 医保监控系统的实现

2.1 系统开发环境

医保监控系统开发环境为VS2008,采用基于。NET技术的C#开发语言，同时提供了Windows和Linux两种环境，能够很好的支持企业信息化系统开发。C#语言是一种面向对象的程序设计语言，以其丰富的面向对象特性，强大的函数库和图形界面使其在处理各种数据库操作、数据交换、多任务处理等方面表现出极强的功能。C#语言具有良好的可移植性，易于学习，对于开发人员而言，只需要掌握C#基础语法，就可以通过对C#语法的学习，完成对C#各种功能的编写。

数据库为Oracle 10g，它是甲骨文公司出品的数据库管理系统。Oracle数据库是目前使用最多的数据库系统，Oracle数据库产品包括SQL Server系列、Access系列、DB2系列等，由于其对企业信息化系统的成熟性，越来越受到用户的青睐。

2.2 系统功能模块的实现

2.2.1 特病病人提示

根据医院提供的病人信息，以及病人住院期间的病例信息，在病人进入医院时就能够知道这个病人属于哪种类型，是医保的哪个类别的患者，从而有针对性地对此类患者进行提示，减少医疗费用的支出。特病病人提示功能是通过医院系统将特病病人的病历资料导入到医保系统中，系统能够通过查询病人的信息来确定属于哪一种类别的患者。特病病人提示功能由两部分组成：一是通过医院提供的特病信息表中提供的患者信息来进行检索；二是通过数据库中已有的医院信息表中所提供的患者信息来进行检索。

2.2.2 贵重药品监控

该模块的功能主要是对贵重药品进行监控，包括以下几个方面：

（1）查看所有贵重药品的信息：该模块主要是根据医院的规定，查询所有使用贵重药品的患者。

（2）对所有患者进行监控：在该模块中，首先根据医院的规定，查询所有使用贵重药品的患者，并按照病人的姓名进行排序，然后按照每个患者查看贵重药品信息，当发现有用药与数据库中的病人不符合时，则对其进行提醒，并将其纳入数据库进行统计。

（3）查询全部药物的信息：该模块主要是对所有使用贵重药品的患者进行查询，通过查看所有患者查看过的药物信息，判断其是否在数据库中。

2.2.3 自费项目监控

自费项目监控是医保部门对参保人自费项目使用情况的一种监督，主要由3部分组成：

（1）自费项目监控规则库：根据医保中心制定的自费项目规则，结合参保人的实际情况，确定自费项目的监控范围。

（2）自费项目数据库：由医疗机构自行建立的数据库，供医保部门对自费项目进行查询、统计、分析等。

（3）自费项目数据库管理模块：包括自费项目入库、自费项目查询、统计分析和打印功能。

在医保中心的基金管理系统中建立了专门用于维护参保人信息和自费项目信息的数据库，该数据库包含了所有参保人信息和所有的医保中心可以使用的自费项目信息。

2.2.4 患者费别变更提示

（1）患者费别变更提示模块为医保监控系统的重要组成部分，主要用于提示患者进行费别变更，包括患者住院时的费别、患者病情变化时的费别、出院时的费用情况。

（2）系统以数据库中记录的患者住院信息为基础，自动获取患者的住院费用数据，并根据不同医保项目和不同病种间费用的差异进行分类汇总，在数据库中按照患者住院日期、科室、项目等信息建立列表，以供业务人员查看。

（3）在进行费别变更提示时，若医生需要对某个或某几个患者进行费别变更提示，则在系统中输入新的姓名和住院号进行提示操作。

3 结束语

总而言之，医保监控系统是基于J2EE技术框架的面向服务的应用系统，采用组件化、模块化和插件式的开发方法，提供灵活的集成接口，同时通过 JMS消息队列实现与其他业务系统实时数据交互，最终实现对医疗保险基金运行全过程的实时监控。本文设计了一套医保监控系统，不仅能够实现对医疗保险基金运行过程中的实时监控，还可以对医保信息进行有效分析，并将其应用于日常工作中。该系统目前已在实际业务中得到应用，取得了良好效果，满足了医疗保险监管和基金运行分析对业务流程、数据处理和报表统计等方面的需求，实现了医疗保险信息资源的共享、查询和监管。

参考文献

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