盆底功能障碍康复治疗概述

丁钥, ,傅龙, 叶娜, ,刘若琳,通讯

【摘要】盆底功能障碍（Pelvic floor dysfunction，PFD）是指盆底结构功能障碍所致的异常状态，是一系列疾病的总称，可严重影响健康及日常生活质量。近年来，在PFD的发病机制、临床治疗等方面不断有新的进步和发展，但是在PFD的康复治疗方面的研究仍相对较少。本文介绍了PDF常见康复治疗措施，以期为PFD的保守治疗提供更多的选择方案。

【关键词】盆底功能障碍；康复治疗

基金项目：中央高水平医院临床科研业务费专项（BJ-2022-186）

【Abstract】Pelvic floor dysfunction refers to the abnormal state caused by pelvic floor structural dysfunction. It is the general term of a series of diseases, which can seriously affect health and quality of daily life. In recent years, there have been new development in the pathogenesis and clinical treatment of PFD, but the research on the rehabilitation treatment of PFD is still less.

This paper introduces several rehabilitation measures in PDF, in order to provide more choices for the conservative treatment of PFD.

【Keywords】Pelvic floor dysfunction；rehabilitation

Fund Program: National High Level Hospital Clinical Research Funding（BJ-2022-186）

    盆底功能障碍（Pelvic floor dysfunction，PFD）【1】是一系列疾病的总称，指盆底无法完成其对盆腔器官的支持作用或不能支持这些器官发挥正常作用，从而导致出现二便失禁或排出障碍、盆腔痛、盆腔器官脱垂及性功能障碍等症状。PFD是老年人群的常见病和多发病，尤以女性居多，它不仅影响工作及生活，还与社交孤独、抑郁等情绪障碍有关，是影响生活质量的五大慢性疾病之一。随着生活水平的不断提高，人们对PFD的认知和重视程度也在增加。本文介绍了PFD的常见康复治疗措施，并对治疗现状进行阐述，为PFD的保守治疗提供更多的选择，指导制定临床治疗方案。

    目前常用的盆底康复措施如下：

1、盆底肌肉锻炼（pelvic floor muscle training，PFMT）

   此概念是1918年美国妇科医生Arnoid Kegel 首次提出 ，又称为凯格尔训练，因其无创、无不良反应等优点已被广泛应用于尿便失禁、盆腔大手术后、性功能障碍等疾病的临床及家庭康复治疗中。该训练以加强盆底肌肉力量为目标，在治疗中要求患者做肛门、阴道收缩的动作【2】。英国国家卫生和临床医疗优选研究所建议将至少3个月的PFMT作为压力性尿失禁患者的一线治疗。袁莉敏【3】等研究结果表明，盆底肌肉训练在女性PFD中可提高肌肉纤维收缩压，有效改善盆底肌力； Li等研究【4】发现，接受PFMT的盆腔脏器脱垂患者的症状和脱垂程度相对于对照组均有显著改善。在性功能障碍方面，Ferreira等人提出【5】在PFD的女性患者中进行PFMT，可以提高其性功能。此外，PFMT还可提高反复性阴道感染的治愈率，降低其复发率【6】。对于妊娠女性来说，由于其特殊的生理特点，不适宜应用药物或手术治疗，目前已有越来越多的证据表明，在产前进行规律的PFMT有利于预防和改善PFD【7】。美国妇产学院委员会指出，鼓励低危孕妇参加规律的PFMT。尽管PFMT的效果已被大量研究证实，但其仍存在缺点，如盆底肌的精确收缩难以掌握、动作相对枯燥、无固定的练习模式等。这会降低患者的参与性和依从性，甚至终止练习，从而导致训练效果不佳。

2、生物反馈治疗（Biofeedback therapy ，BFT）

   即通过放置于阴道、直肠或尿道上的探头或传感器收集盆底肌肉收缩的相关信息，并将该信息转化为视觉或听觉信号反馈给患者，易化其肌肉活动控制。该方法无痛，需患者主动参与。数据显示，在女性SUI患者中BFT治疗的有效率在60%-70%左右【8】。刘惠琼等学者【9】提出，使用BFT治疗组患者的盆底肌肌力较强，同时子宫脱垂、阴道壁膨出、痔疮、尿失禁和腰骶痛的总发生率也明显低于未治疗组。此外，BFT已被证明可有效治疗慢性便秘、大便失禁

【10】。

3、电刺激法（electrical nerve stimulation，ES）

ES是一项利用电流治疗疾病的技术，目前在PFD相关的治疗方面，以低频电为主。因其低压、低频、无电解及对感觉和运动神经的强烈刺激等特征使电刺激广泛应用于临床。常用的电刺激有：

（1）骶神经电刺激（sacral nerve stimulation, SNS）：为有创性操作。Hellstrom等人【11】于1987年首次报道了刺激S3神经治疗CPPS的成功病例。刺激S1、S2神经根常会导致同侧下肢肌肉痉挛甚至抽搐，患者可能有较强的不适感；刺激S4神经作用范围有限；而刺激S3神经不良反应最小，同时可提供最大的神经刺激，因此SNS通常选择刺激S3神经。2011年，美国FDA批准SNS用于大便失禁的治疗。另外，SNS在慢性膀胱综合症、间质性膀胱炎、性功能障碍的治疗中均有明显功效【12】。SNS效果显著，但其存在价格昂贵，治疗为有创、需永久植入、植入部位疼痛及异物感等缺点。

（2）经皮神经电刺激（transcuataneous electrical nerve stimulation，TENS）：是一种无创性的通过贴于皮肤表面的电极来进行治疗的方法。研究表明，把电极片置于T10处【13】，对慢性盆腔疼痛患者予30min/次，共10次的TENS治疗可明显改善患者的疼痛评分；把电极片置于下背部S2、S3和S4区域【14】，对膀胱过度活动症患者予TENS治疗亦可明显改善其症状评分。此外，TENS还可用于分娩痛、痛经、神经源性功能障碍等疾病的治疗中。

（3）经皮胫神经电刺激（percutaneous tibial nerve stimulation, PTNS）：指用表面电极刺激胫神经，电极多置于内踝及内踝上5cm处。因胫神经起源于L4-S3节段，而支配膀胱的神经初级中枢位于S2-S4，PTNS的作用机制可能与间接刺激盆底神经丛有关。2017年Van等研究发现【15】PTNS可以改善急迫性尿失禁症状；何慧等【16】研究发现，较单独盆底肌训练组相比，盆底肌训练联合PTNS对于改善急迫性尿失禁患者的排尿次数、尿急次数疗效均更明显。

（4）盆底肌肉电刺激：盆底肌群分为快肌和慢肌纤维。前者收缩快速短暂，易疲劳，主要作用是控尿、控便、维持阴道的紧缩度、增加性快感等，受损后会出现相应的症状如二便失禁、性功能障碍等；慢肌纤维收缩特点为时间长且持久，不易疲劳。使用肌肉电刺激时，电极的放置取决于目标组织的类型，肌纤维受损部位不同电刺激的选择的参数也不同。

4、磁刺激（Magnetic Stimulation，MS ）

   MS是一种无创、被动的刺激骶神经根或盆底肌肉的方法。治疗需使用一种特殊的椅子，在座椅上放置治疗头，由于磁场可以穿透衣服，因此可以在衣服上进行刺激，从而大大提高了治疗的舒适度。治疗头产生的磁场可穿透盆腔器官，直接作用于神经纤维。MS 已被证实是治疗尿失禁的一种有效方法【17-18】，其已被美国FDA批准为UI的保守治疗方法，并在欧洲泌尿外科协会指南中被列为非外科UI疗法。与ES相比，MS对患者来说更舒适，也更易被患者接受。

5、全身振动训练（Whole Body Vibration Training，WBV）

   WBV是运动训练和物理治疗的重要工具，通过机械振动和外在抗阻负荷刺激机体，引起神经反射，促进肌肉产生不自主收缩，从而改善肌肉和骨骼功能。研究【19】显示4周的WBV训练具有与PFMT相当的治疗效果，可显著减少UI症状并改善患者的生存质量，并且治疗效果在3个月的随访中也得到了维持。一项在前列腺癌术后压力性尿失禁患者中进行的随机对照试验结果显示，WBV是治疗的有效方法【20】。

6、手法治疗（Manual Therapy，MT）

    盆底肌与任何骨骼肌一样，可能存在肌张力异常的问题。筋膜连接器官和肌肉，盆腔内筋膜与内脏、腹部筋膜、内收肌筋膜连续，臀部、核心肌肉的任何疾病都可能影响盆底功能。研究表明，按摩腹部肌肉以及直接按摩膀胱可改善该区域的膀胱功能和血液分布，增加肌肉弹性，帮助肌张力恢复正常。已有研究证实了触发点释放和按摩在改善尿失禁、骨盆疼痛、减少孕妇会阴创伤方面的有效性【21-22】。

7、肌内效贴治疗

   肌内效贴可辅助激活肌肉、诱导肌肉功能恢复、稳定肌肉与筋膜等。使用肌内效贴治疗PFD可激活核心肌群及臀大肌，促进盆底肌的协同收缩，增强盆底功能。但其使用收到会阴部毛发、排泄、清洁不便等问题的影响，目前其应用相对较少。

   PFD是老年人群的常见病。在疾病的预防方面，应加强宣教，提高科普力度，如日常运动时保持身体力学的正位、正确处理慢性咳嗽、产前孕期康复知识宣教等。在治疗方面，可进一步探索更多更有效的治疗方法。另外，在有关如何选择治疗时机方面以及针对不同的患者如何制定个体化的盆底康复方案方面的报道尚不多见。总之，盆底功能康复治疗可提高患者生活质量，应在临床上推广应用。

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