一例隐球菌性脑膜炎患者的护理

刘云杰

隐球菌性脑膜炎是由于新型隐球菌所致的中枢神经系统感染性疾病，是中枢神经系统最常见的真菌感染，病情重，病死率高。隐球菌脑膜炎作为严重的继发性隐球菌病，每年新增约100万患者，并造成60万患者死亡，在接受规范高效抗逆转录病毒治疗的患者中，3个月死亡率为20%，而未接受正规抗真菌治疗的患者，2周死亡率近100%[1]。

1. 患者资料

患者女，50岁，于2021年4月9日收治了一例反复剧烈头痛半月余，查头颅MRI示：左侧半卵圆中心区及双侧脑室前角旁异常信号，考虑缺血灶。收治我科后予以止晕止痛等对症处理未见好转，病程中患者频繁诉剧烈头痛并出现意识障碍及颅内压增高现象，行脑脊液检查确诊隐球菌性脑膜炎。经治疗及精心护理，4月28日患者病情好转出院。

2. 护理

2.1病情监测

隐球菌性脑膜炎临床主要表现为发热、渐进性头痛、精神和神经症状,也可出现颅内压增高症状。要做好患者病情监测，患者病程中第4-6日出现了发热，最高体温38.8℃，予物理降温及复方氨林巴比妥肌肉注射，及时记录发热的时间、处理方式及降温结果，同时还应严密监测患者的意识瞳孔变化，每小时巡视病房。

2.2颅内压增高护理

2.2.1观察

颅内压是颅腔内血液脑组织以及脑脊液等内容物所呈现的压力表现，正常值为：0.7-2.0kpa，当前临床研究多以ICP水平高于2.7kpa表示患者存在颅内压升高现象[2]。颅内压急剧升高如不及时处理会导致脑疝的发生，因此，须密切观察患者有无剧烈头痛、喷射状呕吐、视神经乳头水肿等颅内高压症状。

2.2.2处理措施

应立即遵医嘱快速静滴脱水降颅内压药物如20%甘露醇等，抬高床头30度，及时记录生命体征及意识瞳孔，保持呼吸道通畅，予以氧气吸入，备好抢救药物器械[3]。患者烦躁时，保证患者安全，嘱勿用力排便，保持大便通畅。高颅内压与隐球菌性脑膜炎疾病发展和预后密切相关，除静脉用药外其他本疾病降低颅内压方法有：持续腰大池引流、腰椎穿刺引流、脑室外引流、Ommaya囊、脑室-腹腔分流术等[4]。

2.3腰椎穿刺术护理

2.3.1术前

   腰椎穿刺术对于颅内感染的诊治非常重要。隐球菌性脑膜炎患者需行腰椎穿刺抽取脑脊液检查，同时可直接测定颅内压，病程中需要定期测定颅内压或鞘内给药，应配合医师做好腰椎穿测术护理。术前告知患者行腰椎穿刺的目的，配合要点，告知术中体位等。

2.3.2术中

协助患者取侧卧位，头前屈，膝关节屈曲，双手报膝，使腰椎后凸。术中注意观察患者面色、呼吸、脉搏等如有异常及时告知医生，协助留取脑脊液送检。穿刺结束后予以无菌纱布覆盖穿刺点并固定。

2.3.3术后

术后嘱患者去枕平卧，减少脑脊液漏的发生促进穿刺点愈合。同时注意观察术后可能出现的并发症，包括头痛、穿刺点出血、局部疼痛和感染等。临床中常要求患者术后去枕平卧6H，但指南[5]提出术后卧床时间与术后并发症没有明显关系，可根据患者实际情况缩短卧床休息时间，研究表明腰椎穿刺术后患者缩短卧床时间至2-4H能够有效改善住院时舒适体验，有效降低压疮风险[6]。另有文献显示LP术后绝对卧床0.5-2H不会增加患者头痛以及腰背部疼痛的发生率，卧床2H可提高患者舒适度[7]。

2.4管道护理

2.4.1引流通畅

患者尿潴留予以保留导尿，置入尿管过程中严格无菌操作、动作轻柔。予以相关知识宣教，告知患者及家属勿使导管牵拉、打折，采用系绳法妥善固定管道，嘱患者下床活动时尿袋高度不可超过膀胱水平，每班次交接，确保有效固定及引流通畅。

2.4.2预防感染

予以会阴擦洗BID，保持外阴清洁，大便后协助及时清洁会阴，避免感染。观察尿管内有无絮状物出血等情况，及时倾倒集尿袋并注意避免接尿袋开关接触接尿容器。尽量减少膀胱冲洗操作，避免膀胱粘膜损伤引起炎症，增加尿路感染风险，同时嘱患者增加饮水量，促进排尿，以生理性膀胱冲洗为主[8]。

2.5用药护理

2.5.1特殊用药：甘露醇

甘露醇作为最常用的脱水降颅内压药物，可以快速降低颅内压。用药前应仔细检查药物质量合格无结晶，应确保有效静脉通路，关注静脉留置针穿刺点是否红肿疼痛等，及时巡视，预防静脉炎发生。 使用甘露醇期间准确记录尿量，观察尿液颜色，由于隐球菌性脑膜炎患者早期颅内压高，频繁头痛呕吐，进食量少，使用脱水剂时还应询问每日饮食情况，预防电解质紊乱，协助医师静脉采血定期复查电解质。

2.5.2抗真菌药：伏立康唑

伏立康唑属于三唑类抗真菌药，抗菌谱较广，对念珠菌、曲霉菌属、隐球菌、足放线病菌属均有较强的抗真菌活性，被多个指南推荐用于侵袭性真菌感染的治疗。近年来经研究收集到的伏立康唑致药物不良反应包括：神经系统症状、肝脏损害、皮疹、消化道反应、视觉改变等[10]。用药过程中，需加强观察，如患者用药后出现精神亢奋、幻视、幻觉、睡眠障碍、头晕、耳鸣等症状及时告知医生，并做好记录。协助医师做好药物浓度监测。

2.6疼痛护理

疼痛会对患者的生理、心理和行为产生一系列不良影响。患者入院时主诉为头痛，入院后采用Wong-Baker面部表情评分量表，首次疼痛评分为3分，患者睡眠受到影响，情绪低落。落实措施为：保持环境安静、减少声光刺激、减少人员探视、分散注意力、及时进行疼痛评估与记录。患者疼痛明显烦躁不安时酌情予药物止痛。

2.7心理护理

隐球菌性脑膜炎病程及治疗周期较长。此次入院前，患者已于当地医就诊半月余未明确诊断且头痛症状一直未缓解，患者及家属明显存在焦虑情绪，在护理过程中，应倾听患者主诉，理解患者及家属心情，确诊前积极协助患者进行相关检查，增加沟通交流，建立信任关系。用药时及时告知药物作用及可能发生的不良反应，加强巡视，询问患者有无不适。明确诊断后，告知患者成功案例，帮助患者及家属树立信心，积极配合治疗。

3.小结

隐球菌性脑膜炎是颅内真菌感染性疾病，病死率高。病程中最重要的是做好病情观察，及时发现病情变化做好对症处理，防止因颅内压过高导致脑疝形成。病程中为诊断和监测颅内压需要予以患者行腰椎穿刺术，要做好术前术后护理，防止穿刺点感染等。对于特殊用药需做好用药监测，掌握可能出现的药物不良反应，保证有效静脉通路。对于患者及家属的心理支持也不可忽视，增加沟通交流建立良好护患关系，增加患者战胜疾病的信心非常重要。此外，还应做好相关知识的科普，告知疾病防护和自我保健知识，不进食腐烂霉变的食物，远离隐球菌传播媒介如鸽粪等，注意环境卫生。患者出院后，定期电话回访。

4.参考文献

[1]常健博，吴昊，魏俊吉.隐球菌脑膜炎并发颅内压增高的诊治进展[J].中国医学科学院学报.2019，41（01）：111-117.

[2]林莹，龚翠苗，陈丽华.护理干预对颅脑损伤病人颅内压影响的护理进展[J].中西医结合心血管病电子杂志.2020,8(3):158-160.

[3]王嘉颖，隐球菌性脑膜炎合并肝硬化患者的护理[J].护士进修杂志.2020,35(13):1235-1238.

[4]中华医学会感染病学分会.隐球菌性脑膜诊治专家共识[J].中华传染病杂志.2018，36（4）：193-199.

[5]Engelborghs S,Niemantsverdriet E,Struyfs H,et al.Con-sensus Guidelines for Lumbar Puncture in patients with Neurological Diseases[J].Azheimers Dement(Amst),2017,8(18):111-126.

[6]王晓燕，李牧玲等.神经外科患者腰椎穿刺术后最佳卧床时间的循证实践[J].护理学报.2021,28(4):31-35.

[7]虎洁婷，李晓丽，章江林，等.缩短腰椎穿刺术后绝对卧床时间对患者术后并发症影响的Meta分析[J].解放军护理杂志，2018，35（4）：9-15.

[8]秦红梅.留置导尿致尿路感染的原因分析及护理分析[J].实用临床护理学杂志.2018,3(6):178-187.

[9]谭爱群，周海婷，陈娟等.夹管训练对留置导尿管患者术后拔管发生尿潴留的预防效果[J].临床合理用药,2020，8（13):133-134.

[10]许元宝，方会慧，夏泉等.64例伏立康唑不良反应的回顾性分析[J].中国新药杂志，2019，28（13）：1661-1664.

[11]钱文毓.二甲双胍及格列吡嗪片治疗2型糖尿病疗效及不良反应分析[J].中西医结合心血管病电子杂志，2020，8（23）：48.