基于RBRVS的妇幼保健机构手术专项绩效探索

董芃芃

摘要：为提高妇幼保健机构三四级手术占比，提升手术技术难度，提高手术效率，需重建科学、合理的手术专项绩效奖励体系，以充分调动医护人员工作积极性。本文以RBRVS为基础，将手术专项绩效奖励与手术级别挂钩，实行超额累进制计算方式，增加手术计时成本，完善四级手术考核指标，探索并构建了一套适用于妇幼保健机构的手术专项绩效管理体系，在公平评价医务人员劳动付出的同时，促进了妇幼保健机构可持续健康发展。

关健词:RVRBS；手术专项；超额累进制；手术计时成本；四级手术

为推进健康中国建设，落实深化医改重点工作任务，加强妇幼保健机构标准化建设与规范化管理，促进妇幼保健机构高质量发展，提高妇幼健康服务效率和服务质量，更好地维护妇女儿童健康权益，2020年国家卫生健康委办公厅印发《妇幼保健机构绩效考核办法》（国卫办妇幼发〔2020〕7号），从辖区管理、服务提供、运行效率、持续发展和满意度评价五个方面全面强化绩效导向，其中服务提供类考核指标包括出院患者手术占比、出院患者微创手术占比和出院患者高级别手术比例等能力水平指标。为推动妇幼保健机构高质量发展，需建立并完善手术专项绩效分配体系，在充分体现医护人员技术劳动价值的基础上，进一步提高三四级手术及微创手术占比，提升手术资源的使用效率，促进妇幼保健机构持续健康发展。

一、手术专项绩效奖励改革的驱动因素

手术类医疗服务项目的价格制定主要取决于手术平均耗时、手术设备的投入、药品及耗材的使用，其主要由政府指导定价，但部分手术类医疗服务项目的价格标准长期偏低，不能充分体现医务人员的劳动价值【2】。单纯用手术收入、手术台次等量化指标来评价医护人员的劳动付出，一方面无法充分体现手术风险及手术操作的难易程度，另一方面容易误导医生开展风险小、耗时短、收费相对较高的手术。为激发手术科室医护人员的工作积极性，提高手术质量，提升医疗资源的使用效率，需重新构建更为科学合理的手术专项绩效奖励体系。

二、手术专项绩效体系的重建

为提高妇幼保健机构三四级手术占比，提升手术技术难度，鼓励开展微创、介入等手术，提高手术室的综合使用效率，充分体现手术相关科室医务人员的劳动价值，进一步挖掘医疗资源的使用潜力，需重建手术专项绩效奖励体系，引入RBRVS，将手术专项绩效奖励与手术级别挂钩，根据手术等级设置不同的倍数奖励，通过超额累进制的计算方式，使手术专项绩效奖励标准与手术技术难度、风险程度及手术时长等因素息息相关。

（一）采用超额累进制计算法，鼓励手术科室破图自我，从“量变”到“质变”。

1.引入RBRVS评价体系，科学评价手术操作。为相对科学、客观、公平的评价手术操作，引入RBRVS评价体系，从劳动强度、技术难度和技术风险等方面对手术类医疗服务价格项目予以评价，并据此赋予不同的RBRVS点数。

2.确定手术专项奖励范围，明确激励方向。一是将手术类医疗服务项目收费单价大于500元或者RBRVS点数大于5的手术项目（含手术、介入、内镜治疗）纳入专项手术奖励目录。二是结合妇幼保健机构的特点，为鼓励自然分娩，将水中分娩、导乐仪镇痛等产科自然分娩诊疗方式也一并纳入手术专项奖励目录；为鼓励辅助生殖技术的发展，将试管周期开展例数纳入手术专项绩效奖励范畴。三是加大四级手术专项奖励力度，对符合国家目录的四级手术点数予以100%上浮；对新开展的四级手术，在其第一例开展后的1年内额外再增加1倍的项目点数奖励，进一步加大对开展高、精、尖手术的激励。手术专项奖励范围的确定，明确了医院手术绩效的激励方向，合理体现并量化手术难度、工作负荷、风险，充分体现了开展高风险、高技术水平手术操作的劳动价值【1】。

3.合理设定手术专项奖励基数，采用超额累进制予以核算，充分体现优绩优酬。根据以前年度月均手术工作量点数水平，合理设定手术科室当年的月基准手术工作量点数（基数）。基准工作量点数主要参照科室以前月度手术工作量点数、手术量饱和度、学科发展规划等综合确定，并根据实际情况对手术专项奖励基数予以动态调整。对手术专项奖励实行超额累进制计算方法，以设定基数的80%作为分水岭，分段设定奖励倍数，以提高医务人员手术积极性，鼓励开展高难度的手术项目，提升手术科室的工作效率，促进手术科系的学科发展。

         表1  手术专项超额工作量核算表

工作量点数分段区间	区间内点数核算倍数
0 < X《 80%	0.8
80% < X《 100%	1.8
100% < X《 120%	2
120% < X《 150%	2.2
150%《 X	2.5

（二）设置非工作日手术专项奖励，缩短手术患者等候时间，提升患者满意度。

为充分调动医护人员的积极性、主动性，缩短手术患者等候时间，降低平均住院天数，为患者提供更优化、更高效的诊疗服务流程，增加非工作日手术专项奖励，激励手术相关科室非工作日积极开展择期手术。

为避免工作日手术人为延期至非工作日开展，对完成以前年度同期手术总工作量点数（工作日手术+非工作日手术）90%之后额外发生的非工作日手术给予1倍的工作量点数奖励。同时，考虑到非工作日手术工作量已纳入超额累进计算奖励，对非工作日开展的手术工作量点数奖励予以封顶限制，以不超过工作日工作量点数的20%为限。

（三）增设平台科室麻醉手术中心专项奖励，促进手术团队间的紧密合作。

为提高手术室的使用效率，提升高难度手术占比，在保障医疗质量的情况下，打通各类手术开展的“瓶颈”，按照住院手术类科室手术专项奖励的一定比例给予手麻中心手术专项绩效奖励，一方面充分体现麻醉手术中心医务人员的劳动价值，另一方面提高了手术科室与平台科室麻醉手术中心的紧密配合度，促进了高级别手术及非工作日择期手术的开展。

（四）增加手术计时成本，提高手术室的使用效率。

为实现医疗资源的合理使用，提高手术室的利用率，增设手术计时成本，即根据手术科室实际占用手术间的时间段计算科室应承担的计时成本，并作为手术专项奖励的扣减项目，以此促使手术科室提早每日开台时间，提高手术间的使用效率。同时，考虑到麻醉手术中心作为平台科室，承担了手术类设备的折旧及术中不收费材料的成本，将手术科室产生的计时成本的50%转化为麻醉手术中心的手术专项奖励。

           表2手术计时成本测算情况

手术开始时间段	标准成本（元/小时）	工作日系数	非工作日系数
8:30:00-10:30	80	1	0.65
10:30:00-12:30	80	0.9	0.5
12:30:00-14:30	80	0.7	0.5
14:30:00-16:30	80	0.5	0.3
16:30:00-18:30	80	0.4	0.3
18:30:00-20:30	80	0.3	0.1
20:30:00-22:30	80	0.1	0
22:30:00-次日8:30	80	0	0

   （五）增加四级手术月度考核指标，不断提升高级别手术占比。

按照《国家妇幼保健机构绩效考核操作手册》（2022年版）和国家妇幼司印发《妇幼保健机构绩效考核病案首页相关指标统计规则（试行）》文件精神，为提高医院的综合管理水平，提升四级手术占比，增加四级手术的月度考核指标，从以下两个维度予以考核：一是以国家妇幼保健机构绩效考核最新公布全国平均水平为标准，测算各被考核科室四级手术占比目标值。达到目标值得一半分值，若未达到则不得分；二是以被考核科室上一年度四级手术占比为标准进行考核，即四级手术占比较科室上一年度同比升高则得一半分值，持平或同比下降则不得分。同时，鼓励被考核科室突破自我，若被考核科室四级手术占比超过目标值，则按照对应考核分值的增幅进行加分，即超过目标值加考核分值的一半；增幅超过目标值的10%，加考核分值的100%。

三、取得的成效

1.手术数量明显增加，医院运行效率显著提升。

以手术专项绩效奖励为杠杆，在多维度考核模式的驱动下，2022年医院手术台次较2021年增加3.22%；患者平均术前等待日较2021年缩短了0.12天，由此可见，现行的手术专项奖励方案发挥了明显的导向和激励作用，在提高现有医疗资源的使用效率的同时，也提升了患者的满意度，实现社会效益、经济效益双赢。

2.三四级手术占比提升，疑难重症诊治能力不断提高。

现行的手术专项绩效奖励注重于质效，引导医务人员积极开展高级别及高新技术手术，2022年住院手术台次较2021年增长3.38%，住院危重抢救成功率较2021年增加3.61%，三四级手术占比较2021年增加15.66个百分点，说明医院收治疑难杂症的诊疗能力得以提升，学科影响力逐步扩大。

结语

医院现行的手术专项绩效奖励政策充分调动了医务人员的工作积极性，体现了手术负荷、风险承担，相对客观准确评价了医务人员的劳动付出；以超额累进的计算方式体现了多劳多得、优绩优酬的绩效分配理念；增加手术计时成本的管控措施，有效提高了手术效率，促使医疗资源得到了充分利用。随着手术数量的增加、手术难度的提升，下一步需思考如何将手术分级与医师分级相关联，引导不同级别的医师开展相应难度的手术，通过合理利用人力资源，提升医院整体的医疗水平，助力医院高质量发展。

参考文献

【1】秦兰兰，杜贾军，崔丽，王志刚，以RBRVS为基础的手术专项绩效管理办法研究，【J】，中国医院，2015

【2】韩金秀，马仕帅，王新生，RBRVS在公立医院手术绩效薪酬分配中的应用研究，【J】，卫生经济研究，2017

【3】王美英，福建某大型三甲医院实施绩效考核助力医院高质量发展实践，【J】，中国医院，2021

【4】杨艳，庞坚信，姚燕娟，公立医院手术绩效管理模式的实践与探讨，【J】，医院管理论坛，2023

【5】许剑红，汪迦声，田佳，葛宁妍，刘媛，基于DRG和RBRVS的公立医院绩效分配制度改革研究【J】，医院管理论坛，2023

【6】王东，施庆喜，陈健，宋亚一，绩效运营在妇幼保健机构推进整合医疗保健服务中的探索与实践【J】，江苏卫生事业管理，2021

【7】张瑞迪，王虎，张丽华，何敏，蔡林，刘艳，陈利娜，徐雪慧，基于RBRVS的某公立医院外科绩效工资改革路径解析【J】，中国医院管理，2020

【8】徐雪慧，洪安琪，何敏，张丽华，RBRVS在产科绩效管理中的应用【J】，中国卫生质量管理，2021

【9】王怡，曲永胜，基于妇幼保健机构高质量发展阶段质量绩效精细化管理“绩点制”指标探索【J】，妇幼保健导刊，2023

【10】李青，于波，王志刚，姜晶，李雅青，基于DRG再分解指标构建临床科室绩效评价体系【J】，中国医院，2023

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