现行医保结算方式下医院的财务管理探讨

李圆圆

摘要：目前，我国正处于医疗体制改革的关键时期，在新的形势下，如何建立更加完善的医保制度，实现与新时代同步的医疗改革，是当前亟待解决的问题。随着新医改政策的实施，医疗机构在日常工作中面临着越来越大的压力。为了适应当前医疗环境和经济环境的变化，医院必须加强内部管理和控制。在这种背景下，医院必须改变传统的财务管理模式，加强医院财务管理制度建设。

关键词：医保结算方式；医院；财务管理

引言：本文首先对目前我国医疗保险结算方式进行了概述，然后对现行医保结算方式下医院财务管理中存在的问题进行了分析，并提出了相应的对策。希望能通过本文的研究，提高医院财务管理水平和效率，使其在新形势下实现可持续发展。

一、现行医保结算方式

  目前，我国医保结算主要有两种模式：按项目付费和按人头付费。按项目付费即费用总额预付，是医保部门对定点医疗机构实施预算管理，根据参保人员的医疗费用总额来确定医保基金支付额度。医保部门通过对医疗机构的医疗服务成本和医院收支情况的分析，确定医保基金支付的上限和下限，当医院年度实际发生费用超过这个额度时，超出部分由医院自负，低于这个额度时由医保部门直接结算。按人头付费是指医保部门根据参保人员的人数与定点医疗机构签订服务协议，按人头付费方式是指医保部门与定点医疗机构签订服务协议，根据参保人员的人数确定每一家定点医疗机构每年支付给定点医疗机构的费用。

二、医院财务管理现状问题

  从总体上看，现行医疗保险结算方式下医院财务管理存在以下问题：一是医保统筹基金总额预算管理不到位，难以适应当前医疗服务变化和医疗费用上涨的趋势；二是目前部分医院存在分解住院、诱导住院等现象，导致医疗费用不合理增长，也增加了医保基金的风险；三是医院内部财务控制制度不健全，监管力度不够，无法有效约束医院的不良行为；四是部分医院在医疗成本核算上存在“重收入、轻支出”现象，导致医疗成本核算失真。

三、现行医保结算方式下医院的财务管理策略

（一）完善医院财务管理体系，建立健全内控制度

  医院财务管理中，内部控制制度是重要的一环，可以有效防范资金流失和腐败问题，因此医院必须建立健全的内部控制制度。首先，医院应从组织结构和管理程序两个方面入手，建立健全内部控制制度，包括组织机构、岗位职责、决策程序、监督机制等方面。其次，医院应加强对内部控制制度的宣传和培训。在日常工作中，必须对职工进行内部控制的宣传和培训，提高职工对内部控制制度的认识，使职工知道如何按照内控制度开展工作。同时，医院应该制定相应的奖惩机制，鼓励职工自觉遵守内控制度。再次，医院应建立监督机制。内部控制制度建设需要相应的监督机制来保障实施。在财务管理工作中，只有加强监督检查，才能使财务管理工作更加规范、有序。最后，医院应加强内部审计工作。医院的财务管理和审计工作都属于医院的重要组成部分，加强内部审计可以有效地防范资金风险。因此在新形势下，必须加强内部审计工作的建设和管理，从而降低财务风险发生的可能性。

（二）加强对医院财务人员的培训

  医保制度的实施对医院的财务管理工作提出了更高的要求。为了适应新形势下医保制度的要求，医院应加强对财务人员的培训，使他们具备与医保制度相适应的财务管理能力。首先，医院应根据国家相关法律法规和政策，结合医院自身的实际情况制定内部管理制度。在财务管理中，应明确规定各项预算管理、收支管理和成本核算等内容。其次，医院应加强对财务人员的培训，使其熟悉国家相关法律法规和医保制度，并掌握医保结算所需的各种操作流程。同时，医院还应加强对财务人员的监督和控制。如果发现财务人员在工作中存在错误或疏忽，医院应及时纠正并加强对财务人员的培训。这样不仅可以提高医院财务管理水平，还可以提高医院整体服务质量和水平。

（三）加强预算管理，提高预算执行效率

  预算管理是财务管理的重要环节，也是保证医院财务管理水平的重要手段。在医保结算方式下，医院预算执行效率将直接影响到医保资金的使用效率，影响到医院财务管理的整体水平。因此，医院必须加强对预算执行工作的监督和控制。为了更好地贯彻落实预算制度，必须在日常工作中加强对预算执行情况的监督和控制。在实施预算制度后，医院应定期对医院财务数据进行分析和比较。对于不合理、不科学的支出，应及时进行调整，避免浪费资源。其次，医院应提高对医保资金使用情况的认识。只有了解医保资金的使用情况，才能更好地实现医保制度改革。在实际工作中，很多医院都是在医保资金不足或医保基金不足时才开始控制支出。这种情况下，不仅会影响到预算管理效果和效率，而且会造成医疗费用增加，进而导致医院财务风险加大。因此，医院应充分认识到医保基金使用的重要性，加强对医保资金使用情况的监管和控制，提高资金使用效率。

（四）强化成本控制，加强对医疗服务的监督

  成本控制是医疗机构财务管理的重要内容，是财务管理的关键。医院应制定严格的预算制度，以确保医院的成本得到有效控制。此外，还应加强对医疗服务的监督，及时发现和纠正问题，以提高医疗服务质量和水平。医院财务人员必须定期进行成本核算，并对各项业务活动进行成本控制。同时，应建立全面、系统、科学的成本核算体系，以实现成本核算数据的真实、准确、完整。医院在实施成本核算时，应充分利用成本核算结果，加强医疗服务的监督和管理。此外，医院还应建立医疗服务质量控制制度，以确保医院的医疗质量。对于违规行为，应严格按照相关法律法规进行处理。例如：如果某患者住院治疗时间超过规定时限，则属于违规行为；如果该患者在检查中弄虚作假，则属于违法行为；如果该患者不执行医嘱、治疗方案、不按规定更换药品或要求更改检查项目等行为属于违法行为。总之，医院应从多方面加强对医疗服务的监督和管理，确保医疗服务质量达到更高水平。

（五）建立健全信息系统，完善医保结算方式

  医院应该加强与当地医保部门的沟通，建立健全信息系统，实现实时结算。目前，大多数医疗保险部门的信息化水平比较低，这在一定程度上阻碍了医疗保险工作的开展。因此，医院应该加强信息系统建设，实现与医保部门的信息共享，提高医保结算效率。医院在进行医保结算时，应建立健全信息化系统。医院要根据自身实际情况，建立完善的医保结算系统，实现信息共享。只有这样才能在一定程度上解决目前的结算问题。在现行医保结算方式下，医院财务管理工作面临着巨大的挑战和压力。为了有效解决这些问题，医院必须制定相关政策和措施来加强财务管理工作，提高财务管理效率和质量。在这种情况下，医院必须转变传统的财务管理模式，加强医院财务管理工作的针对性和有效性。同时，为了满足社会公众对医疗服务的需求，医院必须建立健全信息系统并完善医保结算方式，确保医疗保险部门在结算过程中能够实现实时结算。

总结：在当前医保制度改革的新形势下，医院要想在医疗市场竞争中获得优势，必须改变传统的财务管理模式，加强财务管理制度建设，并提高财务管理水平。本文针对目前我国医疗保险结算方式下医院财务管理中存在的问题，提出了相应的对策，医院应充分认识到医保基金使用的重要性，加强对医保资金使用情况的监管和控制，提高资金使用效率，借本文望能为医院的可持续发展提供参考。

参考文献：

[1]林晓厦.现行医保结算方式下公立医院财务管理的分析[J].质量与市场,2023(04):97-99.

[2]冯慧磊.探讨现行医保结算方式下医院的财务管理[J].财富生活,2022(20):82-84.

[3]赵爽.现行医保结算方式下医院财务管理的探讨[J].财富生活,2021(18):114-115.