应用品管圈提高重症医学科CVC导管相关血流感染预防措施落实率

廖雄毅

[摘  要]     目的  探讨品管圈(QCC)对提高重症医学科CVC导管相关血流感染预防措施落实率效果 。方法  应用QCC对重症医学科CVC导管相关血流感染预防措施实 施管理 , 2021年11月为改善前期 , 2022年7月—2022年8月为改善后期 ,并持续至2022年10月 ,按照品管圈十大步骤进行质量改进。首先通过绘制流程图、现场查验等找出改善重点；然后使用头脑风暴法找出原因并绘制鱼骨图，通过圈员打分、真因验证找出CVC导管相关血流感染预防措施的落实率低的真因；结合文献查阅，提出改进措施并整合对策实施。 结果  CVC导管相关血流感染措施落实率由改善前的 74.1%提高至改善后的 92.2%;工作人员考核合格率从 47. 81% 提高至 90. 30%;CVC导管相关血流感染的发生率从 0. 675‰下降至0. 00% ;差异均有统计学意义(均 P<0. 05) ;2022年9—10月CVC导管相关血流感染发生率为0. 00% ,CVC导管相关血流感染预防措施的落实率91.8%，92.5% 。 结论   应用QCC进行持续质量改进 , 可有效提高CVC导管相关血流感染预防措施的落实率及不同岗位工作人员CVC相关知识的掌握,有助于降低CVC导管相关血流感染的发生率值得推广应用。

目前中心静脉导管技术(CVC)已成为重症医学科中不可缺的治疗方法。CVC相关血流感染是指留置CVC期间及拔除CVC后48小时内发生的原发性、且与其他部位感染无关的血流感染［１］。 据报道，CRBSI发生率为 7%-8%，而ICU内CVC的病死率高达60%［2］。 危重症患者的血流动力学监测、血液净化等方面普遍采用CVC，但也很大程度上造成导管相关并发症，特别是CRBSI等难题逐渐上升［3］。

品管圈(QCC) 是指同一工作或工作性质相关联的人员本着自动 、自发的精神共同组成的活动团体 ,通过运用各种工作手法 ,通过团队力量和群体智慧 ,从而使工作效率明显提升 ,  可以有效降低成本 ,提高工作质量及患者满意度 ,是一种 “以人为本 ”理念的管理模式[4] 。为探讨CVC全过程管理方法 ,提高CVC导管相关血流感染预防措施的落实率，降低CVC导管相关血流感染的发生率,某院医院重症医学科联合院感部于2021年 10月成立了“零感圈 ”, 按照 QCC的四个阶段 (plan-do- check-action, PDCA)十个步骤[4] 进行 ,经过一年多的活动 ,收获了一定的经验 ,现报告如下 。

1   对象与方法

1. 1   研究对象    某三级甲等综合医院 , 开放床位1200张 , 重症医学科开放床位26张，医护人员90余人，院感部有15名感控专职人员。

1. 2   监 测 指 标     2021年11月为 QCC改善前 ,2022年10月为 QCC改善后 ,并持续跟踪至 2022年11-12月 ,收集改善前后重症医学科CVC导管相关血流感染预防措施的落实率、CVC导管相关血流感染的发生率及工作人员的考核结果进行对比。

1.3 诊断标准

CRBSI诊断标准 CRBSI是留置血管导管期间及拔除血管导管后４８ｈ内发生的原发性且与其他部位感染无关的感染，包括血管导管相关局部感染和血流感染［５］。依据中华医学会重症医学分会制订的《血管内导管相关感染预防与治疗指南 （2007)》相关规定［６］，满足以下一项者即可诊断为CRBSI：(1)有１次半定量导管培养阳性（每导管节段≥15CFU）或定量导管培养阳性（每导管节段≥1000CFU），同时外周静脉血也培养阳性并与导管节段为同一微生物；(2)从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养，二者菌落计数比（导管血∶外周血）≥5:1；(3)从导管和外周静脉同时抽血做定性血培养，导管血培养阳性出现时间比外周血培养阳性至少提前２ｈ；(4)外周血和导管出口部位脓液培养均为阳性，并为同一株微生物［7.8］。

1.5 计算公式

CVC相关血流感染预防措施的落实率=(CVC相关血流感染预防措施落实条目数/ CVC相关血流感染预防措施监测条目数100%［9］;

CVC相关血流感染发生率=CVC相关血流感染的发生例数/统计周期内CVC留置患者的日数总和［10］

合格率=合格人数/考核总人数×100%;

1.6 研究方法

1.6.1 成立QCC小组圈员由重症医学科与院感部联合,圈长主要负责组织开展圈内的各项活动;辅导员协助解决困难,给予指导及建议。

1.6.2 主题选定 圈员通过头脑风暴法列出工作中需要解决的问题,包括降低患者约束率，提高CVC相关血流感染预防措施落实率，提高呼吸机相关肺炎预防措施的落实率等。根据上述备选主题,依据选题与领导重视程度、可行性、迫切性、圈能力4个方面进行评价, 选定“提高重症医学科CVC导管相关血流感染预防措施的落实率”作为本次活动的主题,并确定圈名为“零感圈”绘制圈徽。

1.6.3 拟定活动计划表 圈员根据医院实际情况及工作量拟定活动计划表,按照 QCC 十大步骤进行计划表的拟定,整个活动进度实施线与计划线相吻合。

1.6.4 现状把握 圈员讨论并绘制了CVC导管置管及维护的流程图，讨论后筛选本次活动的改善重点，根据改善重点将CVC置管及维护分为置管评估、置管操作、更换敷料、导管及附件维护、输注措施及导管拔管指征评估6个大环节，26个监测条目；监测人员通过为期一周的现场查检，落实率为74.1%。经数据统计和二八法则找出改善重点为更换敷料不规范、导管附件维护不到位、置管评估不到位,见表1。      

表1 改善前CVC导管相关血流感染预防措施落实率低现状调查结果

未落实条目数	合计次数	百分比	累计比例
更换敷料	214	41	41
导管维护	155	30	71
置管评估	59	11	82
置管操作	55	10	92
输注措施	28	5	97
导管拔管指征	15	3	100
合计	516	100

1.6.5 目标设定 活动主题设定后进行改善目标设定,根据十一名圈成员的工作年资(A)、学历(B)、品管圈经验值,计算公式为改善能力值(圈能力)=A× 60%+B×40%+品管圈经验值=78.30%;目标值=现况值 +改善值 =现况值+（标准值-现况值）*改善重点*圈能力=74.1%+（100%-74.1%）*81%*78.3%=74.1%+（25.9%*82%*78.3%）=90.5%                           

1.6.6 解析 圈员运用鱼骨图分别对三个改善重点进行原因分析,各找出12个关键因素,再制作真因验证查检表进行现场督查,最后确定真因为:(1)更换流程不熟悉;(2)三通内有血渍附着未及时冲管;(3)输液后冲封管未落实;(4)未正确评估穿刺部位。

1.6.7 对策拟定及实施 圈员共同讨论,充分发挥创造力,从可行性、经济性、效益性等方面制定对策。对策一：查阅文献，结合实际，制定置管及维护标准流程图谱，拍摄标准视频，对医生及护士进行培训及考核。对策二：建立院、科两级过程监督机制（1）每日设置院感督查岗；拍摄置管过程视频并上传。（2）使用感控工作间APP。（3）将每日评估表嵌入HIS系统中。（4）将结果与过程管理均纳入院级感染管理方案中绩效考核。对策三：以循证为依据，建立CVC导管相关血流感染高风险患者预警预控机制。

2 结果

2.1 有形成果 根据 QCC目标达成率计算公式:

目标达标率=(92.2%－74.1%)/(90.5%-74.1)×100%=110%

进步率＝[（92.2%-74.1%）÷74.1]×100％=24.4%

QCC改善后,重症医学科CVC导管相关血流感染预防措施的落实率由74.1%上升至92.2%,差 异 均 有 统 计 学 意 义 (均 P<0.01),见 表 1。QCC 改 善 后,医 师、护 士平均知识考核合格率从46.82%提高至 90.29%,差异有统计学意义(均 P<0.001)。QCC 改善后,见表2。ＣＲＢＳＩ发病率从0.625‰(19/10431)下 降至0.00‰(7/9550),差异有 统计学意义 (χ2 = 4.534,P=0.033）

表1 QCC改善前后CVC导管相关血流感染预防措施的落实率比较

	改善前 落实率(%)	改善后 落实率(%)	χ 2	P
置管评估	33.33	85.33	15.059	＜0.01
置管操作	58.33	91.67	8.100	0.004
更换敷料	69.44	97.22	2.250	0.134
导管及附件维护	69.44	97.22	8.100	0.04
输注措施及导管拔管指征	77.08	97.92	8.100	0.004
拔管指征	44.11	91.67	13.067	＜0.01
合计	74.1	92.2	5.143	0.023

表2 QCC改善前后工作人员知识考核合格率比较(%)

分组	改善前	改善后	χ 2	P
医生	42.86（15/35）	91.42（32/35）	8.805	0.03
护士	55.81（48/86）	94.18（81/86）	7.556	0.04

2.2 无形成果 本次 QCC活动圈员的责任心、积极性、团队精神、解决问题能力、沟通及协调能力、品管圈手法的认识均有不同程度的提升,见图1。

图1  QCC后无形成果雷达图

2.3 QCC 活动后效果维持 2022年8—10月 CVC导管相关血流感染发病率为0.00%,持续每月查检,CVC导管相关血流感染预防措施落实率分别为91.67%(528/576)、92.53%(533/576)、 93.40% (538/576),超过目标值,效果维持良好。

3 讨论

根据调查CVC导管相关血流感染的发生，它不仅给患者及家庭造成巨大的经济负担也是院内感染中花费最高的项目［11］。并且降低血管内导管的相关血流感染的发生率被纳入2021年医疗安全十大目标及三级医院评审标准［12］。但是由于各种原因，CVC导管相关血流感染的发生仍然是重症医学科最常见的并发症之一

［13］。

本研究运用QCC的手法，通过图文并茂的培训方法，标准视频等可重复、反复学习的教学方法，有效提高了医护人员对相关知识的掌握，提高了相关知识的考核合格率。另外，建立院科两级督导机制后，各种预防措施的落实率明显改善，也表明了医院管理层面，特别是领导层面越关注，措施落实越好［14］。医院感染部及相关部门，应及时向院级领导请示汇报，及时建立多部门合作的机制，协同管理，寻找原因，持续改进，并取得院级层面的关注，落实相关科室责任，做到与绩效挂钩，才能真正，自上而下，充分重视，推动防控措施的严谨和顺利落实［15］。

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