社区慢性病管理问题及策略分析

张翼1 丁 洁2

摘要：目的：探究分析社区慢性病存在的管理问题及策略分析。方法：通过分析慢性病人的现状以及需求分析，深究社区医疗管理中的问题，通过建立个人健康档案、健康筛查、健康数据监测、健康管理方案制定、医护人员每日后台健康监护、定期随访等方式加强对社区慢性病的管理。结果：目前的社区医疗中心对于慢性病管理确实存在着管理制度不完善、人员缺乏、专业水平不高等问题。通过各种加强监管的方式，促使社区慢性病管理水平进一步提升。结论：社区慢性病管理问题需要专业医疗队伍进行管理，需采取合理手段对慢性病进行监管调节，进一步提升慢性病患者的身体状况和生活水平。

关键词：社区慢性病；管理问题；策略分析

随着我国社会经济发展，以高血压、糖尿病等为主的慢性非传染性疾病（以下简称“慢性病”）已成为我国越来越严重的公共卫生问题。以高血压为例，高血压是老年人最常见的慢性疾病，是导致老年人卒中、冠心病的发病率和病死率升高的主要危险因素之一，严重影响老年人的生活质量和寿命[1]。我国老年高血压患者已达8346万，且患病人数呈持续增加的趋势。 目前，慢性病已成为当前我国人口老龄化进程中的重要问题。为有效缓解慢病患者日益增加的压力，在政府的大力提倡下，“小病进社区，大病进医院”的新型社区慢性病管理模式被提上日程[2]。

1.慢性病人的现状以及社区慢性病管理问题分析

针对慢性病人的自身健康监测情况，经调研39.8%的慢性病人能在1年定期开展体检，30.26%的人2年1次体检；20.71%的3年体检1次；近10%的人体检时间超过3年，甚至没有体检过。社区卫生服务站没有根据社区卫生服务功能和社区慢性病患者需求，提供适宜的基层卫生服务，患者的就医需求没有得到满足。而就慢性病患者而言大多数患者倾向于综合性大医院，在他们的观念里只有综合性大医院才具有专业性的医技人员和充足的医疗设备，部分慢性病患者认为大医院各种医疗设备先进齐全，社区里医疗设备有限，并不能满足居民的需求。

目前社区卫生服务站存在专业人员不足、管理不完善等困境，没有进行有针对性地开展慢性病的健康指导、行为干预和筛查；未给慢性病患者进行有周期性的提供精神卫生服务和心理卫生咨询服务。患者的健康活动项目的需求没有得到满足。社区未深化建立病人的电子信息档案，能够有效的对病人资料进行病理、病发、诊治过程的跟踪管理[3]。

2.社区慢性病管理对策

针对以上存在的社区慢性病管理问题，应该实施积极的对策进行干预。可通过建立个人健康档案、健康筛查、健康数据监测、健康管理方案制定、医护人员每日后台健康监护、定期随访等方式加强对社区慢性病的管理。

2.1建立个人健康档案

社区医疗机构可为慢性病人选派专门的全科医生，对患者进行个人健康档案建档，病人通过预约门诊进行健康筛查结果，医生录入全面完整的基线测量或已有健康数据或体检数据，收集并录入病史，同时可通过设计健康问卷。与病人确认测量数据指标，设置警报及阈值标准，进行健康教育和基本健康指引等。个人健康档案支持家属在线查询家人的健康档案、健康管理方案以及服务记录[4]。

2.2健康筛查

在为慢性病人建立个人账户之后，根据患者初始健康数据和当前身体状况进行分组管理，使用多种健康检测设备仪器套装进行基本生命体征测量及健康问卷的问答，对慢性病人的进行深入的健康筛查，通过分组管理区分日常监控的重点。通过健康筛查和分组管理可以有效区分轻症、重症病人，方便医务人员管理。

2.3健康数据监测

医生对慢性病人进行每日或定期监测健康数据，可基本判断慢性病人的身体健康情况，也可初步监控到多数疾病异常指标信息的早期异常，从而降低慢性病人健康风险，减少治病医疗费用支出，提高慢性病人健康水平，为慢性病人提供治未病的健康信息管理服务[5]。

2.4健康管理方案制定

医护人员针对慢性病人的健康状况、工作性质等，制定可操作的健康管理计划、干预方案及疾病科普知识，让慢性病人对自身健康管理负责。定期自动推送健康宣教文章、视频、以及相关健康产品。

2.5医护人员每日后台健康监护

有条件的社区医疗系统。可为每位慢性病人均有绑定的监管平台，医护人员每日在后台监控用户监测数据及其变化趋势和情况，记录和管理客户健康数据及体重、血压、血糖的每日指标，记录和管理病人的用药情况[6]。处理用户的询问及留言等，同时会针对具体用户的监测数据进行对应的建议和叮嘱。对意外情况及时派工上门服务，转诊，及通知家属。

2.6定期随访服务

社区医疗团队针对社区慢性病患者建立定期随访制度，针对每个用户的健康情况设置个性化的健康问题包，进行问诊式的定期随访，日常健康问卷情况收集。针对出行不便的老年患者，可在线视频问诊，支持预约远程会诊，用户足不出门就可享受日常问诊、就诊服务。通过定期随访制度实时关注病人的健康情况，提高病人健康管理意识。

综上，目前的社区医疗系统对于慢性病的管理存在诸多问题，社区医疗机构可以通过建立个人健康档案、健康筛查、健康数据监测等方式提高治疗效率，帮助患者提升生活水平和生存质量。

参考文献：

[1]徐英, 郭艳芳, 刘峥, 等. 慢性病患者社区健康管理服务利用情况及影响因素研究[J]. 中国全科医学, 2022,25(1):55-61.

[2]施麟俊, 方荣华. 社区老年慢性病人群"互联网+全科团队"健康管理服务的困境及应对策略[J]. 护士进修杂志, 2021,36(14):1272-1275.

[3]费方荣, 胡如英, 徐春晓, 等. 浙江省原发性高血压和2型糖尿病社区管理指标与重大慢性病早死概率的相关性分析[J]. 中华预防医学杂志, 2020,54(5):534-538.

[4]罗莉, 唐子为, 杜励,等. 慢性病管理对社区老年人群2型糖尿病发病率及血糖水平的管控效果研究[J]. 解放军预防医学杂志, 2020,38(12):96-98.

[5]白艳艳, 冯六六, 黄红漫,等. 医院-社区-家庭三元联动移动平台对高血压病人慢性病管理质量的影响[J]. 中西医结合心脑血管病杂志, 2022,20(9):1630-1634.

[6]周晓丽, 刘曼玲, 焦艳会. 多种慢性病管理模式在社区老年高血压患者中的综合应用与评价[J]. 中华全科医学, 2020,18(3):449-453.

作者简介：张翼（1970.02—）女，就职于湖北省孝感市大悟县妇幼保健院公共卫生科，本科，副主任医师，研究方向：全科医学