病人自控镇痛对肛肠手术病人术后慢性疼痛影响的回顾性临床分析

任松

[摘要]  目的：病人自控镇痛对肛肠手术病人术后慢性疼痛影响的回顾性临床分析。方法：常见的肛肠疾病包括痔疮、肛瘘、肛裂及肛周脓肿等，发展到一定程度治疗多以手术为主 [1]。肛门直肠周围神经血管丰富，神经组成复杂。由于肛门周围特殊的解剖结构和相对复杂的生理功能，外科手术一般不予缝合。因此病人术后尤其排便时常遭受剧烈疼痛。术后疼痛如不能及时控制，可转变为慢性疼痛、神经病理性疼痛，成为临床顽症。病人自控镇痛(patient controlled analgesia, PCA) 是一种临床常用的减轻术后急性疼痛的方法，尽管其可显著改善术后急性疼痛，但对术后长期疼痛的影响尚无定论。结果：本研究主要目的是确定PCA 是否能降低术后镇痛需求，减少术后慢性疼痛发生率，以及PCA 对肛肠手术术后疼痛轨迹的影响。本研究拟大样本前瞻性收集肛肠手术病人，探索PCA 对病人术后长期疼痛和急性疼痛的影响。目的：总结规律，为今后更精准了解肛肠手术术后疼痛发展规律及PCA 对疼痛的影响提供思路。

[关键词]  自控镇痛；肛肠；手术病人术后；慢性疼痛影响；回顾性临床分析

[Abstract] Objective: A retrospective clinical analysis of the impact of patient-controlled analgesia on postoperative chronic pain in patients undergoing anorectal surgery. Method: Common anorectal diseases include hemorrhoids, anal fistula, anal fissure, and perianal abscess, which develop to a certain extent and are mostly treated through surgery. The nerves and blood vessels around the anus and rectum are abundant, and the nerve composition is complex. Due to the unique anatomical structure and relatively complex physiological functions around the anus, surgical procedures generally do not require suturing. Therefore, patients often experience severe pain during bowel movements after surgery. If postoperative pain cannot be controlled in a timely manner, it can transform into chronic pain, neuropathic pain, and become a clinical persistent disease. Patient controlled analgesia (PCA) is a commonly used method in clinical practice to alleviate postoperative acute pain. Although it can significantly improve postoperative acute pain, its impact on long-term postoperative pain remains uncertain. Result: The main purpose of this study is to determine whether PCA can reduce postoperative pain relief needs, reduce the incidence of postoperative chronic pain, and the impact of PCA on the pain trajectory after anal and intestinal surgery. This study aims to prospectively collect a large sample of patients undergoing rectal surgery and explore the impact of PCA on long-term and acute postoperative pain.

Objective: To summarize the patterns and provide ideas for a more accurate understanding of the development of pain after anal and intestinal surgery and the impact of PCA on pain in the future.

[Keywords] Patient controlled analgesia; Anorectal; Postoperative patients; Chronic pain effects; Retrospective clinical analysis

1一般资料

1.1  临床资料

本研究通过我院肛肠科行择期肛肠手术（痔上黏膜环切术、痔外剥内扎术、肛瘘切开挂线术、肛周脓肿切开引流术）病人800例。所有病人入组前均签署知情同意书。

入组病人根据是否使用PCA 分为PCA 组和非PCA 组。本研究对高位肛瘘、行外剥内扎术的三四期混合痔、血栓性外痔和结缔组织性外痔、疼痛敏感及要求使用PCA 镇痛。而对于一二期内痔、肛裂、低位肛瘘和拒绝使用病人不使用PCA。

纳入标准：年龄18～70 岁；择期手术；采用现有口服、肌肉注射、静脉、栓剂镇痛药传统镇痛方式的病人；除手术诊断外无慢性疼痛史或急性疼痛病史。

排除标准：多次手术史；吸毒史；精神疾病无法配合调查；正常沟通受限；听觉、语言功能障碍。

麻醉方式包括全身麻醉、骶管麻醉和蛛网膜下腔阻滞麻醉，根据当日麻醉医师对病人的评估决定（病人拒绝的除外）。所有病人入室后常规吸氧，建立外周静脉通路，监测血压(BP)、心率(HR)、呼吸(RR)、心电图(ECG)、血氧饱和度(SpO2)。

全身麻醉：予咪达唑仑0.02～0.03 mg/kg、丙泊酚2.5 mg/kg、瑞芬太尼0.5～1 μg/kg 行麻醉诱导，病人意识消失、下颌松弛后，置入喉罩并连接麻醉机。术中予丙泊酚4 mg (kg·h)、瑞芬太尼0.05～

0.1 μg (kg·min) 维持麻醉，通气模式采用SIMV 方式，潮气量5～8 ml/kg，呼吸频率每分钟8～10 次，呼气末二氧化碳分压(PETCO2) 30～45 mmHg。

骶管阻滞麻醉：病人俯卧位，髋部垫高约10 cm，不宜俯卧位者如心脏病、身体畸形、孕妇、新发外伤史、被动体位等采取侧卧位，麻醉药物为1% 利多卡因15～20 ml + 0.375%～0.5% 罗哌卡因5～10 ml约3～4 次注射完毕，总量25 ml。术前予咪唑安定0.02～0.05 mg/kg。

蛛网膜下腔阻滞麻醉：病人侧卧位，于L3~4 或L2~3 间隙行蛛网膜下腔阻滞麻醉，在蛛网膜下腔给予0.75% 盐酸罗哌卡因7.5 mg (1 ml)。

1.2  PCA 镇痛与非PCA 镇痛分组

PCA 配方为酮咯酸氨丁三醇150 mg + 舒芬太尼0.1 mg + 托烷司琼10 mg + 0.9% 氯化钠注射液，或氟比洛芬酯250 mg + 舒芬太尼0.1 mg + 托烷司琼10 mg + 0.9% 氯化钠注射液，镇痛时间48 h。非PCA镇痛组镇痛措施为口服氨酚羟考酮或静脉应用氯诺昔康、吗啡肌肉注射等。

1.3  观察指标

收集病人临床资料，包括身高、体重、年龄、性别、ASA 分级、麻醉时间和手术时间。收集病人术后急性疼痛指标，包括术后3 天急性烧灼样疼痛、急性坠胀感发生率、恶心、呕吐和睡眠干扰发生情况（病人睡眠干扰评估：病人自评是否疼痛影响夜间睡眠或因疼痛难以入睡或维持睡眠。术后7天行病人满意度评估：1 = 非常不满意，2 = 不满意，3 = 一般满意，4 = 满意，5 = 非常满意）。此外还将记录所有病人术后1～7 天的静息视觉模拟评分法(visual analogue scale, VAS) 评分、病人住院时间和病人满意度情况。通过电话收集两组病人术后1个月、3个月和6 个月疼痛发生率。

1.4  统计学分析

采用SPSS 25.0 统计软件进行统计学分析，计量数据采用均数± 标准差( x ±SD ) 表示；计数数据采用例数（百分比）表示；慢性疼痛发生率以比率表示。符合正态分布的计量数据用均数± 标准差( x ±SD ) 表示，组间比较采用t 检验；非正态分布采用中位数（四分位数）表示，组间比较采用秩和检验。分类数据采用卡方检验或Fisher 精确概率检验。调整年龄、性别的混杂效应。P < 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较

本研究计划纳入病人800 例，其中21 例病人不符合纳排标准，10 例病人拒绝参加，3 例病人暂停手术，2 例病人自动退出，18 例病人未完成电话随访，最终746 例病人纳入数据分析。其中肛瘘357 例，PPH 259

例，外剥内扎122 例，肛裂8 例。麻醉方式中，骶管阻滞麻醉、蛛网膜下腔阻滞麻醉、全身麻醉病例分别为368 例、291 例、87 例。根据病人术毕是否使用PCA 分为PCA 组和非PCA 组，其中PCA 组345 例，非PCA 组401 例。比较两组术前基线临床资料可见，两组性别、年龄、BMI、ASA 分级、麻醉时间和手术时间等差异无统计学意义（见表1）。

2.2 两组慢性疼痛发生率比较

非PCA 组与PCA 组术后3 个月疼痛发生率分别为5.8% 和4.0%，两组未见显著性差异（P = 0.235，调整后OR = 1.51，95% CI 0.77-2.96）。非PCA 组与PCA 组术后6 个月疼痛发生率为1.2% 和0.7%（P = 0.566，调整后OR = 1.55，95% CI 0.35-6.99），见表2。

2.3  两组急性疼痛控制和不良反应比较

与非PCA 组相比，PCA 组术后锐痛、灼烧样疼痛、坠胀、持续1 个月以上的疼痛发生率显著降低（P < 0.001，见表2）。PCA 组术后1～7 天静息VAS 评分较非PCA 组均显著降低（P < 0.001，见表3）。PCA 术后恶心和呕吐发生率较非PCA 组无明显差异；PCA 组术后睡眠干扰率较非PCA 组显著降低（8.0% vs. 16.3%，P = 0.001, 调整后OR =2.26，95% CI 1.42-3.58）；PCA 组术后病人满意度较非PCA 组显著增加（P = 0.037，调整后OR = 1.36，95% CI 1.12-2.01）；两组住院时间比较差异无统计学意义（见表4）。

表1两组病人一般临床资料比较

	非PCA (n= 345)	PCA(n=401)	P
性别			0.467
男n(%)	201 (58.3)	223 (55.6)
女n(%)	144 (41.7)	178 (44.4)
年龄（岁）	42.5 (12.8)	42.3 (12.5)	0.874
BMI	23.4±2.5	23.2±2.2	0.246
ASA,n(%)			0.792
I	112(32.5)	127 (31.7)
II	187 (54.2)	226 (56.4)
III	46 (13.3)	48 (11.9)
麻醉时间(min)	221.9±27.3	223.2±31.6	0.551
手术时间(min)	32.6±15.4	31.8±16.3	0.493

表2两组病人慢性疼痛和急性疼痛发生率比较

非PCA (n= 345)		PCA(n=401)	未调整	调整	P
疼痛> 1 个月	174 (50.4)	139 (34.7)	1.92 (1.43-2.58)	1.95 (1.45-2.62)	< 0.001
疼痛> 3 个月	20 (5.8)	16 (4.0)	1.48 (0.75-2.90)	1.51 (0.77-2.96)	0.235
疼痛> 6 个月	4 (1.2)	3 (0.7)	1.56 (0.35-7.00)	1.55 (0.35-6.99)	0.566
急性锐痛	126 (36.5)	92 (22.9)	1.93 (1.40-2.66)	1.94 (1.41-2.67)	< 0.001
急性灼烧样疼痛	121 (35.1)	87 (21.7)	1.95 (1.41-2.70)	1.97 (1.42-2.73)	< 0.001
急性坠胀感	138 (40.0)	121 (30.2)	1.54 (1.14-2.09)	1.54 (1.14-2.09)	0.005
表3两组病人术后1~7天静息痛VAS评分比较
	非PCA (n= 345)		PCA(n=401)	P
术后1 天	0 (0,2)		0 (0,1)	< 0.001
术后2 天	3 (2,4)		2 (0,3)	< 0.001
术后3 天	3 (2,4)		2 (0,3)	< 0.001
术后4 天	2 (2,4)		2 (0,3)	< 0.001
术后5 天	2 (1,4)		2 (0,3)	< 0.001
术后6 天	2 (1,3)		2 (0,2)	< 0.001
术后7 天	2 (0,3)		1 (0,2)	< 0.001
表4两组病人其他结局指标比较
非PCA (n= 345)		PCA(n=401)	未调整	调整	P
恶心n(%)	17 (4.9)	17 (4.2)	1.17 (0.59-2.33)	1.21 (0.60-2.42)	0.592
呕吐n(%)	3 (0.9)	5 (1.2)	0.69 (0.16-2.93)	0.71 (0.17-2.99)	0.637
影响睡眠n(%)	56 (16.3)	32 (8.0)	2.24 (1.41-3.55)	2.26 (1.42-3.58)	0.001
住院时间（天）	7.9±1.1	7.0±0.8			0.106
病人满意度	3 (3, 5)	4 (4, 5)			0.037

本研究表明 PCA 不能改善肛肠病人术后慢性疼痛，但可显著减少病人术后急性疼痛发生率，提高病人睡眠质量和病人满意度。目前关于肛肠术后疼痛轨迹变化及 PCA 对慢性疼痛影响的研究较少，缺少标准的方法有效地治疗或预防肛肠术后疼痛。

本研究发现，肛肠手术后慢性疼痛不容忽视，术后1 个月疼痛发生率高达42%，即使术后3 个月疼痛发生率也高达4.8%。肛肠手术后的急性疼痛十分常见，但通常在3～4 周疼痛感消失。既往研究发现肛肠手术后慢性疼痛的原因很多，可能与术前疼痛情况、残留的潜在疾病、新发痔疮或肛门感染有关 [2-4]。肛肠手术后的慢性疼痛较难控制，需要临床医师加强掌握解剖学知识并提高围手术期麻醉管理 [5,6]。为了给此类病人提供个性化镇痛治疗，减少由于急性疼痛控制不佳转变为慢性疼痛的可能性，达到精准医疗的目的，临床医师必须全面掌握病人术后疼痛恢复的规律及疼痛程度和影响因素。因此，有必要对肛肠手术后病人疼痛恢复现状进行调查，总结出疼痛恢复的规律、并发症情况以及现有镇痛模式下慢性疼痛的发生率，为下一步个体化的精准设计术后镇痛方案提供可靠依据。

本研究中发现，PCA 不能减少术后慢性痛的发生率。既往文献关于PCA 或不同镇痛方式对术后慢性疼痛的影响研究结论并不一致。有研究表明PCA 对病人长期疼痛回忆感知没有显著影响[7]；硬膜外麻醉及术后疼痛治疗可能有利于早期淋巴结阴性乳腺癌病人的远期预后；不同镇痛方式对开胸病人术后短期及长期疼痛均有影响。不同麻醉和镇痛方式对术后慢性痛研究结果不一致的原因可能如下：首先，目前关于PCA 对术后慢性疼痛的研究较少，且术后慢性疼痛的标准并未统一；其次，不同文献麻醉镇痛给药方式不同，以及手术类型不同等，均会造成结果不一致；最后，研究类型不同可能也是造成结论不一致的重要原因。随着个体化医疗和精准医学概念的不断更新，术后疼痛的治疗也从单一的口服、肌肉注射或静脉注射镇痛药物发展为多模式镇痛。了解术后疼痛发展规律，可为下一步围手术期的个体化、精准化的疼痛管理治疗方案提供理论依据。今后还需要多中心的随机对照临床试验以进一步探索PCA 与术后长期疼痛之间的关联。

本研究有以下优势，包括大样本量，对病人的疼痛进行了不同等级及程度的量化，对长期和短期疼痛均进行了比较。但也有以下不足之处，首先由于 PCA的使用需考虑病人个人需求和手术类型，因此无法进行随机化分组。其次没有收集其他可能影响围手术期疼痛的因素，包括病人术前是否合并焦虑、抑郁等，以排除这些因素对于疼痛的干扰作用。最后，未对 PCA 进行量化分析。因此不同浓度及配方的 PCA 对肛肠手术病人术后疼痛轨迹影响也暂不能得出结论。

本研究表明PCA 不能改善肛肠术后慢性疼痛，但能显著缓解术后急性疼痛，提高病人睡眠质量和病人满意度。未来需要前瞻性随机对照临床试验进一步研究 PCA 对术后慢性疼痛的影响。

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