区县级病案质控站运行实践与成效分析

冯万蓉  卢春梅（通讯作者） 胡袁娇

[摘要]目的目前基层病案质量普遍较差，建立病案质控站目的是为了提高区内医疗机构病案质量水平。方法 区病案质控站自2020年成立以来，结合实际情况，以问题为导向，以措施为抓手，对辖区内各级各类医疗机构开展督导培训，扎实推进全区病案质控工作。结果通过工作开展，区域内病案管理质量得到了较大的提升，截止2023年6月，区域内病案首页上报得分提升到98分以上。结论病案质控站建立与运行实践显示区域内病案质量得到了明显改进，为DRGs医保支付、医疗三监管、医疗服务能力评价等重点工作提供了真实可靠的数据。

关键词：病案质控站；运行实践；质量提升；

病案质量已成为公立医院绩效考核、医院等级评审、医院管理等重点工作的主要数据来源，在医院工作中的地位愈加凸显。2020年我区病案质控站在省、市病案质控中心的指导下、区卫健委的支持下正式成立，在上级病案质控中心的指导下有序开展病案质控工作。

1  质控站建设

在区卫健委的支持及区人民医院的全面配合下，首先制定了病案质控站的组织架构、工作章程，明确了行政主任、业务主任、联络员、秘书的工作职责。组织中心成员囊括了区内各专业主任（副主任）医师、主治医师、护师，人员覆盖面广，体现了专业的多元性。行政主任负责统筹协调质控站工作事宜，解决质控工作所遇到的实际困难；业务主任负责拟定质控站质控程序、标准和计划，并组织专家对质控工作的具体部署和实施，定期向行政主任、副主任汇报业务工作开展情况，质控站领导小组办公室设在区人民医院病案科，负责日常管理工作。

2质控站病案质控工作开展

2.1病案管理工作提升

首先围绕国家对基层医院病案质量考核要求，制定工作计划，实施病案督导检查工作，对检查中发现的问题进行督促改进，首先是按国家2011版病案首页标准化基层病案首页；其次依托信息化技术对标ICD-10国家临床版2.0（2022汇总版）、ICD-9国家临床版3.0（2022汇总版）完成基层编码更新维护和国临版与医保版的转码映射工作；第三是指导各医疗机构病案管理基础建设工作，实地指导帮扶基层医院建立病案管理相关制度和流程，逐步规范病案管理工作。在工作中也不断完善质控站组织建设，建立常态化的考核机制，实行网格化管理，分层级进行质控管理，结合机构实际帮助提高病案管理水平，使区内病案质量持续提升。

2.2病历内涵质量提升

依据国家及省、市质控相关标准，结合我区实际情况，制定出具有可操作性的质控标准（检查表和检查内容标准化），通过一把尺子对全区各基层医疗机构进行质控检查，以问题为导向多维度开展辖区内的病案内涵质控工作。定期开展病案相关培训，培训内容涵盖病案管理、病历书写、病案首页填写、ICD编码、DRGs入组等；定期在区域内开展基层病案督导检查，主要方式为线上指导和线下检查，对检查中发现的问题现场指导整改，对问题较多的机构一对一进行帮扶提高，同时将检查结果反馈区卫健局，由区卫健局纳入年终绩效考核。

3成效分析

3.1 提高了基层医疗机构规范管理病案的意识

通过对病案管理工作的专题培训，基层医疗机构认识到了病案管理的重要性，提高了规范管理病案的意识[1]，以前杂乱无章的病案库房变得整齐有序、多数机构病案得到了规范管理，2020年到2022年检查基层医疗机构规范病案管理情况对照表见表1。

表12020-2022年基层医疗机构病案规范管理情况对照表

年份	检查机构（家）	其中规范管理机构（家）	规范占比（%）
2020年	17	1	5.9%
2021年	9	3	33.3%
2022年	13	8	61.5%

3.2  病案首页及内涵质量显著提升

通过定期开展病案督导检查及区域内病案书写专项培训，基层医疗机构病案书写质量得到了显著提升。2020年检查基层医疗机构主要存在的共性问题10条，2023年回头看共性问题均有不同程度的改进，问题及改进情况详见表2。同时病案首页填报的完整性和准确性显著提升，区卫健委的数据反馈，辖区内所有医院病案首页上报质量评分平均分从2019年1-6月的94.53分提高到2023年1-6月的98.35分，详见表3。

表2 病历首页及内涵质量改进情况表[2]

错误类型	2020错误发生率(%)	2023年错误发生率(%)	下降幅度(%)
病案首页基本信息填写不全	98%	25%	73%
出院科室名称不规范	100%	20%	80%
首页缺三级医师签名	100%	25%	75%
手术操作漏填写	100%	50%	50%
首页费用无明细	100%	35%	65%
出院时间为空	60%	0%	60%
病历顺序有误	100%	15%	85%
病史记录患者未确认签名	98%	11%	87%
病程记录医师未手写签名	90%	15%	75%
病历打印不清晰	40%	12%	28%

表3 2019年1-6月与2023年1-6月病案首页上报质量对照表

月份	病案上报率（%）		得分
	2019年	2023年	2019年	2023年
1月	99.66	100	94.75	98.16
2月	100.00	100	94.77	96.15
3月	100.47	100	93.74	98.30
4月	99.40	100	94.11	99.46
5月	99.84	100	94.88	98.98
6月	100.17	100	94.93	99.04
合计	99.95	100	94.53	98.35

3.3 质控站的运行实践工作模式得到了充分认可

我区病案质控站从建立之初就在不断摸索着前进，在实践中不断完善质控体系，不仅提高了专兼职人员的病案管理水平，也使区域内医院的病案内涵及首页上报质量显著提升。我区质控站于2021-2022年连续两年被雅安市病案质控分中心评为“优秀质控站”，同时质控站管理工作模式在全市病案学术会议上进行交流，质控站工作机制在区级质控中心管理会议上进行工作经验分享。

4讨论

4.1 提升基层信息化建设程度

目前90%以上基层医院在报送病案首页时采取的是传统的手工录入方式，缺点是耗时耗力，不能保证数据的正确性和完整性，优点是花费少。建议由各基层医院结合自身的实际情况提出需求，利用信息化手段从电子病历系统自动提取首页，实现病案首页自动提取上报，提高病案首页上传的便捷性、及时性、准确性，同时将手工填报人员解放出来做病历内涵质控。

4.2 培养专职病案管理人员

由于区域内部分基层卫生院的人力及资金有限，未单独设置病案科，无专职病案管理人员，人员更换频繁，每年参加培训的人员不固定。鉴于病案的重要性，一方面建议基层医院安排专人负责病案工作，在待遇方面可适当倾斜，并建立专项资金用于病案人员的培训；另一方面建议卫生行政机构进行适当的政策支持，向有关部门积极争取简化病案管理人员的晋升通道，解决职称晋升制约问题，提升工作积极性，减少人员流动频率[3]。

4.3 设立质控站专项运行资金

病案质控站从建立以来就无固定运行经费，这在一定程度上制约了相关人员的工作积极性。建议卫生行政部门及医疗机构制定相关政策，设立质控站专项运行资金及专账，这样也能保障质控站工作持续，高效运行，同时也能提高工作人员的积极主动性。

参考文献

[1]何思，杨皓，应嘉川，周明华，赵⼤仁，⾦秀芳 泸州市基层医疗机构病案管理队伍现状调查，中国病案，2021.22(1).10-13.

[2]徐磊，孙擎，丁苏⻘， 病案⾸页信息填写缺陷分析及对策 中国病案，2017.18(5).22-24.

[3]陈亚男，刘菁，李小民，陈志，发挥市级医院感染质控中心作用 中国卫生质量管理，2020.27(2).30-32