跟骨骨折的微创治疗

徐善强

一、跟骨骨折的损伤机制

跟骨骨折的损伤机制多样，其中以坠落伤最为常见，约占全部跟骨骨折的75％，由足跟着地后跟骨与距骨撞击所致。其他原因包括交通伤、挤压伤、运动伤等。跟骨骨折的损伤机制比较复杂，不同的损伤机制会导致不同的损伤类型，治疗要求也不尽相同。导致跟骨骨折的损伤暴力主要有压力、剪切力、牵拉力和直接暴力等，这些损伤暴力往往合并存在。低能量损伤暴力导致的跟骨骨折常移位不明显，而高能量时，由于跟骨的特殊解剖结构，骨折常为粉碎性。

二、跟骨的功能

跟骨在维持后足和踝关节的功能中起重要作用。跟骨的功能主要包括三个方面：

●在人体静止站立时，双侧足跟承担超过70%的人体重量；在步态周期的支撑相，足跟触地时，足跟承重超过两倍体重；

●在运动中足跟着地时承重更大。跟骨是足弓的重要组成部分，也是唯一同时参与内外侧纵弓的跗骨，对于维持足弓的正常解剖形态和功能具有重要作用；

●为前足的血管、神经和肌腱行走提供通道和相应保护。

跟骨后结节是人体最强大肌肉（比目鱼肌-腓肠肌复合体）的远端止点，在人体运动时，跟腱牵拉力通过跟骨传递至前足，提供推进的始动力量，而在此过程中，跟骨主要作为杠杆的力臂。

三、跟骨骨折的分型

首先可分为关节内及关节外骨折，关节内骨折目前临床上常用的分型是基于CT扫描的结果作为分类基础的Sanders分型，I-IV型，I型为无移位的关节内骨折，Ⅱ型：二部分骨折，根据骨折位置在Ａ、Ｂ或Ｃ又分为Ⅱa、Ⅱb、Ⅱｃ骨折；Ⅲ型：三部分骨折，根据骨折位置在Ａ、Ｂ或 Ｃ又为Ⅲab、 Ⅲbc、

Ⅲac骨折。Ⅳ型：骨含有所有骨折线

Ⅳabc。如左图所示（图-1）。

三、微创治疗的手术适应症

首先是关节外跟骨骨折，其次主要是SandersII型及SandersIIIab型的跟骨骨折，由于不需要处理载距突处的关节面，故不需要扩大的外侧切口，可以经皮撬拨克氏针或者螺钉固定，关节镜辅助下的有限切开复位内固定，或者跗骨窦切口进行跟骨的复位及固定。

四、跟骨解剖骨

跟骨主要由松质骨构成，内部有三组骨小梁，其交汇点分别位于跟骨丘部与载距突部、跟骨前部和跟骨结节部，此三处骨质致密且皮质较厚。压力骨小梁对关节面提供支撑。骨小梁的聚集在放射学上形成了致密的骨结构，骨小梁之间的间隙称之为“中立三角区”，如图-2所示。90%的跟骨血运是由胫后动脉发出的内、外侧跟骨动脉提供的。剩余10%的血供来自跗骨窦动脉。内、外侧跟骨动脉与腓动脉及胫前动脉共同吻合成踝关节周围血管网。跟骨前突接受来自足背动脉及内、外侧跖动脉的血供。跟骨由6个不同的面构成。

跗骨窦入路，所有病例均采用该入路。在侧面做了一个大约5到6厘米长的切口。它从跟骰关节的前外侧角开始，向后延伸几乎成一条直线，脚与踝关节成90°角，并在跟腱前方1-2 cm处结束（图-3）。通过锐性的解剖，这个切口

一直延伸到腓骨肌腱鞘。一旦

腓肠神经和小隐静脉被识别并保护，腓骨鞘沿着其前缘打开，在那里它与下伸肌支持带相交，以暴露跗骨窦的前外侧边缘。远侧趾短伸肌部分剥离到足以暴露跟骰关节的程度。保留完整的颈韧带，解剖跗骨窦至露出跟骨后关节面前部所需的程度。

五、术前设计及术中操作

跟骨骨折的微创手术方法取决于骨折类型；因此，个性化手术计划至关重要。通过术前跟骨三维CT成像，外科医生可以获得关于骨折的详细信息，并计划一个能产生满意固定效果的手术设计。跟骨骨折很复杂，没有一种单一的治疗方案适用于所有不同类型的跟骨骨折。对于进行微创手术治疗的跟骨骨折，首先要通过三维CT了解主要的骨折块及复位的顺序。依据跟骨骨折的跟骨前结节、柱托区及跟骨后结节这三点固定原则，可提高固定牢靠的成功率。跟骨微创手术同样依据三点固定原则，于跟骨矢状面由内侧经皮置入空心钉，螺钉尾端指向载距突，增加了内侧的稳定性。对于关节外的跟骨后侧舌状骨折可以使用复位钳，钳夹骨折断端，然后使用两枚4.5mm空心钉加压固定；对于关节面压缩性跟骨骨折，必须注意恢复跟骨的高度，长度，跟骨力线及关节面的平整。垂直于跟骨后结节区域横向置入１枚3.5mm螺纹克氏针，牵拉克氏针恢复跟骨长度，同时使用复位钳,经皮插入跟原始骨折线，恢复跟骨高度两者配合使用，恢复跟骨高度及跟骨力线，克氏针临时固定，术中Ｃ臂透视跟骨力线良好，跟骨高度恢复，然后由足跟后结节处沿跟骨内侧轴线方向植入螺钉或空心钉固定。恢复距下关节面的平整。克氏针临时固定，植入空心钉固定，也可以于放置微创钢板于外侧壁，使用骨膜剥离器挤压外侧壁使其保持完整。总之是恢复力线，跟骨长度及高度，最后是关节面的平整。对于经皮固定技术或微创技术，需要术者具备丰富的经验、对于跟骨的解剖有透彻的认识，才能达到恰当的复位及固定。这种微创技术不适用于严重的跟骨骨折，例如SandersⅢac,lllbc或者Ⅳ型骨折，也不适用于后关节面严重塌陷的Ⅱ型骨折。距下关节镜技术有助于评估骨折的复位情况，在关节镜下进行螺钉的植入，可以达到关节面的基准复位。（图-4为跟骨微创撬拨复位的顺序）

六、固定方式的选择

微创的跟骨骨折治疗最终可以选择微创钢板固定，单纯空心钉固定，或者单纯的克氏针固定。只要按照“三点”固定的原则来固定都可行。但是经皮复位空心螺钉固定恢复跟骨宽度的作用弱于微创治疗跗骨窦入路，我们知道跟骨增宽导致的跟腓撞击是患者痛苦的主要原因。所以对于外侧壁膨出的病人，我们选择微创的钢板植入可以减少外侧壁膨出导致的撞击。但是对于软组织条件的要求，经皮撬拨复位空心钉固定要求要低，不用担心软组织问题的出现。图-5为跗骨窦入路行钢板固定，经皮空心钉固定及经皮钢板固定的病例术后片。

七、术后康复

术后将踝关节支具或者石膏托固定于中立位，预防跟腱挛缩。术肢抬高，放置于泡沫垫上，高于心脏水平，以利于术后患者肢体的肿胀减轻。术后保持切口的干燥，定期更换切口敷料，３周后拆线，定期复查Ｘ线片。

术后即刻进行足趾的活动；

第二天开始积极髋、膝肌力训练，踝关节背伸、跖屈活动练习（无疼痛下）；

术后3周提高无痛状态下的关节活动度、肌力、本体感觉；

术后６周左右开始在充气行走靴保护下逐渐负重（重心转移训练、负重步态训练、抗阻训练、下肢复合训练、平衡训练）；

术后３个月骨折愈合后，患肢可完全负重训练。