股骨粗隆间骨折的手术方案有哪些？

唐曾

股骨粗隆间骨折是指股骨干部分骨折，骨折线位于股骨粗隆与髁突之间。这种骨折常见于高能量创伤，如交通事故或高坠伤。手术是治疗股骨粗隆间骨折的主要方法之一，下面介绍几种常见的手术方案。

1、动力髋镙钉(DHS)

这是一种经典的手术方法，适用于股骨粗隆间骨折的固定。手术时，通过髋臼骨突的钻孔，将钢钉插入股骨颈和股骨干之间，以稳定骨折部位。

优点：螺丝钉在股骨头内固定时具有很强的作用，即使在骨质疏松的情况下也能有效地固定骨骼。这主要得益于套筒内滑行机制的设计，它能够避免钉端穿透股骨头或髋臼，从而使负重力能够直接传导至骨骼，增强固定效果。此外，螺丝钉还采用了动力滑行装置，它能够保持骨折复位嵌紧，从而减少不愈合的风险。这种装置能够持续施加加压和滑动的双重功能，具有动静加压作用，有助于促进骨骼愈合和恢复。

缺点：（1）它在抗旋能力方面相对较差，术后患者常需要穿丁字鞋或使用高分子托外固定来提供额外的稳定性。（2）在手术过程中，骨膜会受到较大的损伤，软组织被广泛剥离，这会破坏血供。有报道指出，由于固定螺钉较粗，可能导致头颈部骨质缺损较大，影响头颈部的血运循环，当内固定被拆除后，容易发生骨折。（3）在固定过程中，需要在粗隆下开槽，使用绞刀对骨质造成较大的损伤。由于头颈固定螺钉较粗，直径约为15mm，因此不能多次开道，以免固定效果不佳，导致内固定失败。（4）DHS固定的颈干角为固定的角度，通常为130度或135度，无法根据患者自身实际颈干角度进行调整。这些缺点需要在手术过程中予以注意和克服。

2、动力髁镙钉(DCS)

与DHS类似，DCS也是一种常用的手术方法。它通过在股骨干上方的髁突处插入钢钉，将骨折部位牢固固定。

优点：（1）选择准确：DCS可以根据骨折的具体情况正确选择螺钉的入点，使手术操作更加方便。（2）生物力学优化：动力加压拉力螺钉与钢板呈近直角，符合髋部的生物力学要求。在负重时，负重力首先加在钢板的短臂上，然后再分散到各个螺钉上，使应力得到分散，固定更加牢固。（3）增加牢固性：DCS螺钉在骨折处的数量稍多，增加了固定的牢固性。它可以桥接固定骨折区域，降低术后并发症的发生率。

缺点：（1）DCS手术需要进行切开和切割骨骼，这可能会导致手术创伤较大，术后疼痛和肿胀较为明显。此外，手术过程需要将钉子插入骨髓腔内，可能会造成骨髓腔损伤和出血。（2）DCS钉的设计可能存在一定限制。钉子的长度和直径有一定的限制，因此可能无法满足所有患者的需求。此外，由于骨折的形态和位置各异，钉子的位置和固定方式可能不够灵活，无法满足个体化的治疗需求。（3）DCS手术后的康复过程可能较长。手术后需要进行恢复性运动和理疗，以促进骨折愈合和功能的恢复。然而，康复过程可能需要较长时间，患者需要耐心等待和积极配合治疗。

3、PFN固定

PFN是一种专门用于治疗股骨近端骨折的手术器械。它通过在股骨髁突附近插入一根长钉，将骨折部位固定。

    优点：（1）钉体直径较小：PFN的钉体直径一般为9mm，相比于其他手术器械如Gamma钉的粗大尾端（17mm），PFN的钉体更为细小。这使得PFN可以在不扩髓的情况下打入骨髓腔，减少了手术对骨髓的损伤。（2）外倾角减小：PFN的近端具有大约6度的外倾角，这意味着在牵引股骨时不需要过度内收。这种设计可以减少手术对髋关节的影响，提高手术的稳定性。（3）防旋螺钉：PFN的上端可以置入两枚螺钉进入股骨头，形成一个防旋螺钉系统。这样可以增加股骨颈内部的双钉承载，提高了手术的抗疲劳能力。（4）减少应力集中：PFN的远端锁孔与主钉远端之间的距离较长，同时远端还有一个锥形延长部分。这种设计可以减少股骨干部位的应力集中，降低手术后的骨折风险。（5）创伤较小：总体而言，PFN相对于其他手术器械而言，对患者的创伤较小。这意味着手术恢复时间更短，患者的康复过程也更加顺利。

缺点：（1）在股骨颈较短、中老年妇女、身材短小等患者中，插入两枚螺钉并使其正确平行是有难度的。为了适应这样的股骨颈，需要在手术过程中不断调整螺钉的位置，这可能导致最初正确的复位被打乱。此外，骨质疏松也是一个令人担忧的问题。两根动力螺钉之间的骨质容易退化，并有可能导致股骨头坏死的风险。（2）由于PFN是一种弧度大、长度较长的髓内钉，因此不适合用于股骨干过度前弓的患者。在这种情况下，髓内钉的尖端会压迫并穿出股骨干前方的皮质，导致远端骨折。如果为了纠正尖端的错位而改变髓内钉的位置，就会使髓内钉的近端过于靠近外侧皮质。（3）PFN手术需要使用大量的辐射，手术器械也比较昂贵，对外科医生的技术要求较高。

4、Gammar钉固定

Gammar钉是一种适用于股骨粗隆间骨折的固定器械。它通过在股骨髁突内侧插入一根钉，将骨折部位稳定。

优点：（1）创伤小。（2）Gamma钉通过髓内钉和拉力螺钉的结合，将股骨上段和股骨颈稳固地连接在一起。通过远端自锁钉固定髓内钉，可以有效防止旋转和短缩移位，从而确保固定的可靠性。

缺点：（1）抗旋转能力差：Gamma钉的设计使其在抗旋转能力方面较弱，可能导致手术后的骨折片发生旋转移位。（2）外翻角度过大导致应力集中：当Gamma钉外翻角度过大时，会导致应力在特定区域集中，增加髓内钉远端股骨干骨折及锁钉断裂的风险。（3）骨头坏死及并发症率高：使用Gamma钉固定时，股骨头坏死的发生率较高，同时可能出现其他并发症。（4） 拉力螺钉容易脱落：在骨质疏松、过早负重或拉力螺钉偏离股骨头中心等情况下，拉力螺钉容易从股骨头颈切出。（5）对股骨颈血运影响大：Gamma钉主钉粗大的尾端要求对近端进行充分扩髓，这可能对股骨颈的血运产生较大影响。

5、单臂外固定架固定

这种手术方法适用于复杂的股骨粗隆间骨折。它通过在股骨干上方和下方分别插入钢针，然后通过外固定架将骨折部位固定。

优点：（1）手术创伤小，不需要进行大范围的骨膜剥离，手术可以在局部麻醉下完成。（2）骨折愈合速度快，一般需要大约3个月的时间。这种方法尤其适用于全身状况较差的老年患者以及那些不能承受大手术的禁忌症患者。

缺点：（1）术后护理工作量大，需要指导患者家属或护理人员进行换药、预防针道感染以及下肢血栓形成的措施，增加了护理负担。（2）支架固定不够牢固，无法使患者早期离床活动，特别是对于老年人来说，容易出现并发症。（3）针对钉道的护理也很重要，因为软组织较厚，钉皮间容易滑动，易导致钉道感染。另外，支架固定会不同程度地限制髋关节的活动。（4）由于一侧有钢钉，患者只能向另一侧翻身，容易导致褥疮的发生。

6、股骨近端解剖钢板

对于某些特殊类型的股骨粗隆间骨折，可能需要使用解剖钢板来固定骨折部位。手术时，医生会根据患者的骨折情况选择合适的钢板，并将其固定在股骨上。

优点：（1）强度高：股骨近端解剖钢板由高强度不锈钢制成，能够提供足够的稳定性和支持，以促进骨折愈合。（2）形状多样：解剖钢板的设计多样，可根据患者的具体情况选择合适的形状和尺寸，以实现个体化的治疗。（3）适应性强：解剖钢板可适应不同类型和位置的股骨近端骨折，包括粗隆间骨折、粗隆下骨折和转子间骨折等。（4）刚性好：解剖钢板能够提供良好的刚性固定，有助于恢复骨折部位的稳定性和功能。

缺点：（1）创伤大：股骨近端解剖钢板需要进行开放性手术，创伤较大，可能导致术后疼痛和并发症的风险增加。（2）感染风险：手术过程中引入的解剖钢板可能增加感染的风险，需要术后密切关注和预防。（3）术后切口疼痛：由于手术切口的存在，患者可能在术后经历一定程度的切口疼痛和不适。（4）钢板相关问题：解剖钢板可能出现松动、断裂或螺钉松动等问题，需要进行定期的检查和维护。

总之，上述手术方案的选择需取决于患者的具体情况，包括骨折的类型、位置、严重程度以及患者的年龄、健康状况等因素。在手术后，患者需要进行康复训练和定期复查，以促进骨折的愈合和功能恢复。术后护理和康复过程应根据医生的指导进行。