急诊昏迷患者急诊急救的临床病案分析

孙岩

前言 

糖尿病高渗性昏迷是糖尿病严重的急性并发症之一，常发生在老年2型糖尿病患者中，临床特征则以严重的高血糖、高血浆渗透压和脱水为表现，患者同时还伴随有轻重不一的意识障碍，有极高的致死风险，需要及时有效的抢救[1]。本文总结了此类患者的治疗经验，以期为同类型患者的急救积累经验。

一、病史摘要

患者吴某英，老年女性，87岁，曾有多次入住门诊控制糖尿病的病史，病发前患者1周内出现乏力、食欲不振、全身湿冷的情况，2021年11月1日出现突发性的昏迷由家属拨打120急救入院，到达我院急诊科时候，患者意识昏迷，体温38.5℃，同时血压无法测出。门诊以“疑似糖尿病高糖高渗昏迷”收住入院；诊断：糖尿病高糖高渗昏迷，糖尿病酮症酸中毒，脓毒症。诊疗经过：入院后完善血常规、电解质、尿素氮、血钠等相关检查，治疗则给予：积极补液的同时静脉补充胰岛素，纠正电解质紊乱和对症治疗。

二、治疗评估

（一）病史

患者10年+确诊2型糖尿病，近期精神状态差、食欲低，且伴随有发热的情况，家属为其测量体温高峰可达38.6℃。于2021年11月1日上午8：30分出现神志改变，呼之不应的情况，家属立即拨打120送至入院进行抢救。既往史患有高血糖10年+伴随有冠心病、高血压，平素服用服用降压、降糖药物。家属否认曾有脑梗死、传染病、肝炎等既往史。

（二）查体

体温：38.5℃。血压：103/60mmhg,血氧饱和度：286%，脉搏：95次/分，呼吸：21次/分，指尖血糖：23.6mmol，血钠：163.78mmol，血氯：132.8mmol，渗透压：413mmol，B型钠尿肽：2315pg/ml，白细：12.53 109/L 。神志呈浅昏迷状，查体皮肤无黄染，皮肤干燥、菲薄，弹性差。瞳孔2.5mm 等大等圆，心前区无隆起，心律齐，体型消瘦。

三、诊断

1.糖尿病高糖高渗昏迷；2.糖尿病酮症酸中毒；3.脓毒症；

四、诊疗计划

1. 补液纠正水电解质紊乱和脱水状态；
2. 纠正高血糖；
3. 对症治疗；

五、治疗

（一）补液纠正水电解质紊乱和脱水状态

补液是治疗糖尿病高渗性昏迷的主要治疗手段，医学主张输入等渗液，以免大量输入后引起溶血预防血透压下降太快出现脑水肿，入院后1-2h采用静脉补液，由于该患者血钠>155mmol/L，以输注适量的0.45%低渗盐水。而后入院后2小时内输注生理盐水1000-2000ml，补充速度和方式则采用微量泵注生理盐水，80-100ml/h。24h内补充患者失去的水分，血糖值低于13.9时，行鼻饲流质食物喂养，每4-6小时喂养1次；

（二）纠正高血糖

选择短效胰岛素，给予患者静脉推注，0.1U/kg,而后每小时0.1U静脉泵注给予胰岛素输入，保持患者血糖下降速度3.5mmol/h,当血糖降低16.7mmol/L以下，用糖加综合量的胰岛素输注，约为2-4g葡萄糖给予1U胰岛素。急性期恢复后调整剂量，正规胰岛素每4-6小时1次于皮下注射。

（三）对症治疗

该患者存在有酸中毒，PH值大于7.1的情况，二氧化碳结合力即CO2CP低于11mmol,输入1.4%的碳酸氢钠，于4小时复查，CO2CP 恢复症状，停止补充。患者同时还存在有脓毒症，针对致病菌给予有效的抗生素药物治疗，同时监测血压，体温，心率，呼吸，尿量等情况，动态复查血常规、炎症指标、电解质、肝肾功能，调整用药。

六、结果

患者入科后6h昏迷情况改善，苏醒，体温有下降，但存在有呼吸困难情况，给予气管插管以及呼吸机辅助呼吸，患者病情稳定，转入普通病房进行护理。

七、讨论

糖尿病高渗性昏迷一旦发生，死亡率高于酮症酸中毒，如果不积极的抢救，有极大的生命风险和致残风险。因此及时的抢救治疗十分必要，临床上需要及时补液扩容治疗，补充钾元素、钠元素纠正水电解质紊乱，注意复查血液中的电解质，同时此类患者的血糖水平偏高，所以需要给予胰岛素进行小剂量持续静脉滴注，以及针对诱因进行治疗，如酸中毒治疗以及抗感染治疗等[2]。本文中的这1例患者血钠浓度升高，尿酮体阴性，脱水严重，补充生理盐水，补液速度为先快后慢，24小时内补充失去的水分，同时根据血钠浓度进行低渗液体的补充。而后静脉应用胰岛素控制血糖、补充钠和钾元素来纠正电解质紊乱，及时的给予抗感染治疗，患者当病情得到了及时的治疗。而如果有对于血压较低，且血钠低于150mmol的患者，以等渗液以恢复血容量和血压，如果未正常恢复则再改为低渗液，而当患者存在有休克除补液外，还需要间断输入血浆或者全血，以抢救患者生命[3]。

参考文献

[1]施金娜, 乐彩凤, 谢文莉.糖尿病高渗性昏迷患者综合急诊护理的应用效果[J].糖尿病新世界,2023,26(07): 148-151+156.

[2]张宛.糖尿病高渗性非酮症性昏迷患者60例诱因分析及治疗体会[J].交通医学,2022,36(04):398-399.        

[3]徐晓琨.急救配合临床处理对急诊内科昏迷患者的疗效分析[J].临床医药文献电子杂志,2019,6(99):56+58.